胆总管结石护理查房2

胆道结石护理查房普外科陶目了解胆道生理解剖特点熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗掌握胆道结石术后护理介绍胆总管结石治疗进展四一二三胆道结石是胆道系统中最常见疾病

肝内胆管结石一肝外胆管结石二肝外胆管结石包括肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊胆管结石二.分类一按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（一）黑色胆色素结石（二）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见胆道系统解剖胆汁分泌和排泄未进食时:肝细胞分泌→胆小管→小叶间胆管→左、右肝管→肝总管→胆囊管→胆囊贮存与浓缩当进食时:①肝内胆汁→左、右肝管→肝总管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部②胆囊内胆汁→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部约七五%肝细胞生成,二五%由胆管细胞生成,成人每日分泌量约八零零～壹拾零零ml,参与脂肪消化和吸收胆道结石不可更改因素年龄增长、女性、种族、基因和家族史病因可逆转因素妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松,降脂药、口服避孕药,代谢综合征等胆管结石二.分类一按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（一）黑色胆色素结石（二）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见胆道结石临床表现发热:提示合并胆道感染黄疸:如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区,易致梗阻性黄疸消化道症状:右上腹痛,是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛,常放射至右肩胛处或肩部,合并有呕吐,莫非征阳性不同部位胆结石鉴别

项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良,右上腹不适,急性发作多在夜间反复发作史无典型表现,多有长期胆道病史症状腹痛、黄疸、发热右上腹绞痛、一般无黄疸、全身中毒轻,可有低热上腹或右上腹绞痛、波动性中度黄疸、常有高热和寒战发作时肝区不适或轻度闷痛、黄疸不明显、常有畏寒发热黄疸黄疸是指高胆红素血症,临床表现即血中胆红素增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出现黄染隐性黄疸:血清总胆红素浓度拾柒.一～三四.二umol/L(一～二mg/dl)时,肉眼看不出黄疸显性黄疸:如血清胆红素浓度高于三四.二umol/L(二mg/dl)并发症急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿胆道出血胆源性胰腺炎胆管癌急性化脓性胆管炎特征性表现

Charcot（夏科）三联征:指腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状顺序出现）Reynolds（雷诺）五联征:再加休克（血压下降,脉搏细速等）和中枢神经系统抑制（神智欠清,烦躁不安等）

胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎,炎症波及周围组织而形成胆道出血是原发性胆管结石较严重并发症胆源性胰腺炎是胆道开口堵塞后引起胰液和胆汁倒流到胰腺,引起胰腺自身消化肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多,又称胆管细胞型肝癌实验室检查血常规:WBC升高肝功能:AST,ALT,TBIL,DBIL升高超声诊断诊断准确率九五%以上CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胆道镜检查胆道结石-治疗原则解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶取净结石保持胆道引流畅通,预防结石复发胆道结石-常用手术方式ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开术)

LCBDE(腹腔镜下胆总管切开取石术）OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术）胆肠吻合术也称胆肠内引流,常用是胆管空肠Roux-en-Y吻合术OC+CBDE胆囊结石手术适应症

一.结石直径≥三cm;合并需要开腹手术;二.伴有胆囊息肉>一cm;三.胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊；四.儿童胆囊结石;五.合并糖尿病;有心肺功能障碍;发现胆囊结石壹拾年以上胆总管切开取石、T管引流术

一.适用于术前有梗阻性黄疸史二.胆囊多发结石三.胆总管扩张、狭窄或有炎症表现四.有急性或慢性胰腺炎病史五.胆总管切开后常规留置橡胶T管

T管引流手术方法

:在胆总管探查或切开取石术后,于胆总管切开处放置T型引流管,一端通向肝管,另一端通向十二指肠,经腹壁切口至体外,接无菌引流袋引流管一般手术后一-三月拔除（三）T管引流护理T管引流目一.引流胆汁和减压,防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高,胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎二.引流残余结石,使胆道内残余结石,尤其是泥沙样结石通过T管排出体外三.支撑胆道,防止胆总管切口瘢痕狭窄,管腔变小,粘连狭窄等四.经T管溶石或造影等T管观察正常引流液:

正常成人每日分泌胆汁量约为八零零-拾贰零零ml,

黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性术后二四小时内引流量约为三零零-五零零ml,恢复进食后,每日可有六零零-七零零ml,以后每日减少至每日二零零ml左右T管观察异常引流液:

一).色、质:混浊（胆道感染）\有渣屑（胆道内有泥沙样结石）\浅淡（肝功能差）

二).量:少（除肝功能衰竭外,如无症状表现一般无问题）\多（胆管下端梗阻）\无（T管脱出或折叠或阻塞）各种胆汁颜色意义(一）草绿色:胆汁内胆红素受细菌作用或受胃酸氧化(二）白色:胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻,胆汁中胆色素及胆盐被吸收,由胆囊黏膜,胆管黏膜所分泌白胆汁所代替,这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来(三）浓性、泥沙样浑浊:说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石(四）红色:胆管内有出血情况,主要由于胆管内炎症而引起小血管破裂出血T管拔管指征黄疸减退,无腹痛发热症状,T管引流液色质正常,量减少夹管后无腹痛发热黄疸加重表现T管造影无残余结石或胆道狭窄放置六周以上后试行拔管护理要点密切观察病情:注意病人生命体征变化观察腹部体征变化遵医嘱进行补液抗感染保肝营养等治疗加强引流管护理,正确、及时、客观地记录引流量及性质基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背）并发症预防及护理术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价疼痛:与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染等有关患者疼痛减轻一.卧床休息、禁食二.心理护理三.指导深呼吸及一些分散注意力方法缓解疼痛四.对诊断明确剧烈疼痛者遵医嘱使用止痛针患者疼痛较前好转术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价体液不足:与长期禁食、呕吐有关明确病人体液不足原因,对症处理一.禁食期间静脉补充液体以维持水、电解质平衡二.减少液体损失三.定期复查体重和血生化指标患者生命体征平稳,电解质水平正常术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价有营养失调可能:与禁食、恶心呕吐疾病消耗等有关患者营养能满足机体需要量对禁食患者补充足够热量,氨基酸,维生素,水,电解质,维持良好营养状态患者营养能满足机体需要量术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价焦虑:与缺乏疾病相关知识、担心预后有关病人能了解疾病相关知识、焦虑感减轻或消失一.给病人提供安静、舒适环境二.增强病人对疾病了解,树立战胜疾病信心三.耐心倾听病人诉说,查明原因并进行心理疏导介绍有相同疾病良好预后信息四.卧床期间指导病人有效咳嗽、咳痰、教会病人深呼吸患者对治疗充满信心,焦虑感减轻术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价舒适改变:与腹痛有关病人能准确表达腹痛部位、性质、持续时间一关心安慰病人,解释腹痛原因,帮助病人选择舒适体位二给予腹部按摩,分散病人对疼痛注意力三.嘱病人绝对卧床休息,减少能量消耗,保护病人安全四.遵医嘱给予解痉、止痛药并观察用药后情况患者腹痛较前减轻术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价生命体征改变:与术后出血,术中结扎血管线脱落等有关病人生命体征平稳一.卧床休息,吸氧监护二.观察生命体征变化并记录三.观察腹腔引流管内引流液情况,术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液体增多,每小时超过壹拾零ml,或病人出现腹胀,面色苍白,血压下降等表现时提示有腹腔出血应立即汇报医师患者生命体征平稳术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价疼痛:与手术切口、留置引流管多有关患者切口疼痛较前好转一.观察疼痛部位、性质和持续时间二.理解同情病人帮助病人调整舒适体位三.病人咳嗽时,协助其按压腹部伤口,防止腹压增大而增加切口张力,引起疼痛加剧观察伤口有无渗血、裂开现象四.妥善固定引流管,避免堵塞五.给予腹部、腰背部按摩,分散病人对疼痛注意力必要时遵医嘱使用止痛药患者疼痛较前好转术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价有引流管失效可能:与引流管扭曲、受压、堵塞有关引流管保持通畅,未扭曲、堵塞一.妥善固定,保持通畅,注意无菌二.定时挤捏,记录引流量及性质引流管引流通畅术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价清理呼吸道低效:相关因素伤口疼痛、咳嗽无力留置胃管病人呼吸道通畅一.指导病人掌握正确咳嗽排痰技巧:取半卧位或坐位,先进行深呼吸,然后深吸气,按压伤口或使用腹带包扎伤口同时用力进行几次短促咳嗽,将痰从深部咳出二.协助病人翻身,给予拍背助排痰三.妥善固定胃管,防止咳嗽时脱出患者能配合深呼吸,痰液能自行咳出术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价有皮肤完整性受损危险:与长期卧床、留置胃管有关患者皮肤完整,未受损伤一.向病人家属说明预防皮肤破损,压疮重要性二.协助患者修剪指甲保持皮肤清洁,温水擦洗三.保持床单位清洁干燥四.每日更换鼻贴,避免鼻粘膜受压,使用石蜡油棉签润滑鼻粘膜患者目前皮肤完整性未受损术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价舒适改变:与手术切口疼痛、引流管较多有关病人能准确表达产生不适原因一．关心安慰病人,解释疼痛原因,帮助病人选择舒适体位二．指导患者深呼吸及一些分散病人对疼痛注意力三.嘱病人绝对卧床休息,减少能量消耗,保护病人安全四.必要时给予止痛药并观察用药后情况患者身体舒适术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价潜在并发症:出血、胆瘘、感染患者术后并发症未发生一.加强病情观察（神志、体温、生命体征、切口敷料、腹膜体征及引流液颜色、性质、量）二.加强腹部切口及各种引流管护理,保护引流管周围皮肤三.及时查看各辅助检查:血常规、生化值、淀粉酶等加强营养支持及时倾听患者主诉有异常或者管路脱出,突然无液体流出,及时汇报医生患者术后并发症未发生术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价知识缺乏:缺乏术后及饮食保健相关知识患者及家属了解术后饮食、及康复相关知识一.待胃肠功能恢复、肛门排气后拔除胃管后方可进食流质二.向病人宣教“T”管引流注意事项,以便病人出院后能正确自护:妥善固定,避免滑脱保持引流管通畅,如自上向下挤压引流管,避免折叠、扭曲、受压三.注意胆汁颜色、量及性状,若胆汁突然增多或量突然减少,且病人出现黄疸、发热等症状,应及时就医四.嘱病人遵医嘱按时服药,定期复查患者及家属已了解疾病术后及预后情况提问患者护理要点有哪些T管作用健康教育

一.指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化饮食

二.少吃辛辣刺激食物,忌油腻食物及饱餐

三.注意休息,避免劳累,增强抗病能力

四.做好T管出院病人宣教:尽量穿宽松柔软衣