医院感染管理手册第六部分：消毒灭菌管理专篇

前言本手册根据《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《医院感染监测规范》（WS/T312－2009）、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2011]）5号）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367－2012）、《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发[2009]73号）、《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）、《手消毒剂卫生要求》（GB27950-2011）、《血源性病原体职业接触防护导则》（GBZ/T213-2008）编制。本手册由合川区人民医院由感染管理科草拟，医院感染管理委员会编制。本手册编制人员：程刚、蒋春涛、李懿、韩丹。医院感染管理科联系电话：42824071

目录医院感染管理手册填写要求医院感染管理小组工作制度临床科室医院感染管理小组职责临床兼职感染管理监控医生职责临床兼职感染管理监控护士职责医院感染管理小组成员及分工第六部分消毒灭菌管理专篇一、名词解释二、消毒灭菌基本原则三、医疗器械消毒灭菌要求四、合川区人民医院消毒灭菌方法的选择五、常用环境表面的消毒方法六、穿刺部位的皮肤消毒七、不同等级的环境污染风险区域的日常清洁与消毒管理八、各种消毒登记表1.空气消毒登记2.一般诊疗物品消毒记录

医院感染管理手册填写要求一、医院感染监测专篇填写：每月登记本科室发生的医院感染病例；每月登记多重耐药菌患者，并记录相应的预防与控制措施。二、手卫生专篇填写：具体见“手卫生专篇“手卫生自查”要求。三、医院感染质量检查改进专篇填写：针对感染管理科定期质量管理检查和每月科室院感管理小组自查情况填写。科室每月至少有一个以上自查的主题，分析存在的问题，并提出整改措施，持续改进。记录督查：每月一次。科室自查内容包括：1、医院感染监测专篇（医院感染病例监测、多重耐药菌病例监测与防控、消毒效果监测）的实际情况；2、科室手卫生的实施情况；3、院感预防与控制规章制度的落实情况、消毒隔离的实施情况、医疗废物的管理情况等。四、培训专篇填写：每年年初，由科室医院感染质控会讨论科室院感知识培训内容，制定出年度计划，填写年度计划表；定期组织实施，填写院感培训记录表；每次培训后有院感培训效果追踪，对相关医务人员采取不同形式考核，如抽问、操作考核、闭卷考试等，最后对本次院感知识培训成效进行评价。五、职业暴露专篇：发生职业暴露后须及时进行应急处理、上报科室负责人及感染管理科，填写职业暴露报告表及登记表，科室须总结教训，对全科宣讲职业安全；每季度定期对职业暴露风险进行分析、教育、整改。六、消毒灭菌管理专篇：医务人员必须遵照消毒灭菌的基本原则和医疗器械消毒灭菌要求进行消毒灭菌工作，选用适宜的消毒灭菌方法和消毒剂。各种消毒记录按照表格项目和表下备注如实填写，存在问题应在医院感染质量改进记录中进行分析。七、医疗废物管理专篇：医务人员必须遵照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》和医院医疗废物管理制度执行，规范分类、收集、处置医疗废物，登记本应编制页码，不得涂改，保存三年。院感手册相关的原始资料单独建档，备感染管理科检查：包括感染管理科下发的整改意见书、各种监测分析资料、医院感染监控信息、消毒灭菌效果监测报告单；手卫生相关调查表；培训课件及影像资料标注培训序号。医院感染管理小组工作制度1、科室医院感染管理小组由科主任、护士长、院感监控医生、院感监控护士组成，具体执行本科室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、根据医院感染诊断标准，及时发现本科室医院感染病例并及时上报；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，查找感染源、感染途径、保护易感人群，控制感染蔓延。4、掌握抗菌药物临床合理应用原则，监督检查本科室抗菌药物合理使用情况。5、组织本科室医院感染知识培训，每次培训后有效果追踪与成效评价。6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离等制度。7、做好对保洁员、护工、陪护、探视者的卫生学管理。临床科室医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总医院感染控制措施落实情况，并有会议记录。3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科，并由经治医生及时填写医院感染报告卡，监控护士填写医院感染病例登记表。5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。6、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。7、监控人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。9、监控人员做好保洁工、护工、病人及家属卫生宣教及管理。10、监控护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年对紫外线强度监测，按照监测计划按时进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，并保存相关监测报告。11、医院感染个案登记表，重点项目监测表，监控护士每月2日前交到感染管理科。12、相关科室，如检验科、医务部、物管中心按医院感染管理规范所规定的职责，负责督查医务人员落实各项医院感染预防控制措施。13、感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气等不同传播途径的隔离方法，各类传染病和医院感染的上报途径。

临床兼职感染管理监控医师职责1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现医院感染或可疑病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。2、积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。3、发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。4、在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和科研工作。5、对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护土职责1、每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例登记填表，每月2日前交到感染管理科。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。3、发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。4、对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。6、做好保洁工、护工及家属卫生宣教及管理。 7、按医院感染监测计划对紫外线强度、房间空气、物体表面、医务人员手表面、使用中的消毒液、无菌物品等消毒灭菌效果进行监测，并记录，科内保存。医院感染监控小组成员及分工科室名称：______________________医院感染管理小组成员及分工组长：分工：副组长：分工：成员：分工：成员：分工：成员：分工：成员：分工：一、名词解释（一）消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。（二）灭菌：杀灭传播媒介上一切微生物的处理过程。二、消毒灭菌的基本原则（一）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒灭菌。（二）耐热、耐湿的手术器材，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。（三）环境与物体表面，一般先清洁，再消毒；当受到患者血液、体液等污染时，先去污物，再清洁与消毒。三、医疗器械消毒灭菌要求（一）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损粘膜组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。（二）接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。四、合川区人民医院消毒灭菌方法的选择物品危险程度物品名称消毒灭菌方法选择灭菌高水平消毒中水平消毒低水平消毒选择常用方法选择常用方法选择常用方法选择常用方法高危险性物品手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。√①压力蒸汽灭菌②低温灭菌方法③灭菌剂处理④干热灭菌－①压力蒸汽灭菌②低温灭菌方法③灭菌剂处理④干热灭菌－－－－中危险性物品胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。－－√同上√①压力蒸汽灭菌②高中效消毒剂浸泡③高温水机械冲洗消毒－低危险性物品听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。－－－－－－√①中低效消毒剂浸泡②消毒剂擦拭③清洗处理备注：以“√”表示可以选择的消毒灭菌方法。五、常用环境表面的消毒方法消毒产品使用浓度（有效成分）作用时间使用方法适用范围注意事项含氯消毒剂250mg/L～500mg/L＞10min擦拭、拖地细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒对人体有刺激作用；对金属有腐蚀作用；对织物、皮草类有漂白作用；有机物污染对其杀菌效果影响很大2000mg/L～5000mg/L＞30min擦拭、拖地所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒过氧乙酸1000mg/L～2000mg/L30min擦拭所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒对人体有刺激作用；对金属有腐蚀作用；对织物、皮草类有漂白作用二氧化氯100mg/L～250mg/L30min擦拭、拖地细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒对金属有腐蚀作用；有机物污染对其杀菌效果影响很大500mg/L～1000mg/L30min擦拭、拖地所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒过氧化氢3％30min擦拭所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒对人体有刺激作用；对金属有腐蚀作用；对织物、皮草类有漂白作用碘伏0.2％～0.5％5min擦拭除芽孢外的细菌、真菌、病毒主要用于采样瓶和部分医疗器械表面消毒；对二价金属制品有腐蚀性；不能用于硅胶导尿管消毒醇类70%～80%3min擦拭2遍细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒易挥发、易燃，不宜大面积使用季胺盐类1000mg/L～2000mg/L15min～30min擦拭、拖地细菌繁殖体、真菌、亲脂类病毒不宜与阴离子表面活性剂如肥皂、洗衣粉等合用自动化过氧化氢喷雾器按产品说明使用按产品说明使用喷雾环境表面耐药菌等病原微生物的污染终末消毒紫外线辐照按产品说明使用按产品说明使用照射环境表面耐药菌等病原微生物的污染终末消毒消毒湿（干）巾以产品说明为准按产品说明使用擦拭依据病原微生物对消毒剂的耐受性，按产品说明使用日常消毒；湿巾遇污染或擦拭时无水迹应丢弃；干巾使用前应充分预湿六、穿刺部位的皮肤消毒消毒剂使用方法备注碘伏作用时间遵说明①涂擦消毒2遍。②消毒皮肤面积应≥5×5cm。③中心静脉导管的消毒范围直径应＞15cm，至少应大于敷料面积（10×15cm）。碘酊作用时间1—3min后再用70%—80%乙醇脱碘氯已定—乙醇≥2g/L氯已定+乙醇（70%）溶液，作用时间遵说明乙醇使用75%的溶液，作用3min七、不同等级的环境污染风险区域的日常清洁与消毒管理环境污染风险分类环境清洁等级分类方式频率标准低度环境污染风险区域清洁级湿式卫生1次/天要求达到区域内环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等。中度环境污染风险区域卫生级湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁2次/天要求达到区域内环境表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2，或自然污染菌减少1个对数值以上。高度环境污染风险区域消毒级湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁≥2次/天要求达到区域内环境表面菌落总数卫生标准应符合GB15982要求，不得检出致病性微生物。高频接触的环境表面，实施中、低水平消毒1～2次/天注：1.各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。2.凡开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即实施环境清洁与消毒。3.在明确病原体污染时，可参考WS/T367的规定选择相应的消毒剂。八、各种消毒登记表（见后）月空气消毒登记日期消毒房间消毒方式时间及时间累计签名紫外线照射时间灯管累计时间三氧消毒时间消毒机累计时间人机共存空气消毒时间月空气消毒登记日期消毒房间消毒方式时间及时间累计签名紫外线照射时间灯管累计时间三氧消毒时间消毒机累计时间人机共存空气消毒时间备注：消毒房间根据科室实际填写具体房间；紫外线消毒灯累计1000小时必须更换灯管；三氧消毒机累计2000小时必须更换机内消毒灯；人机共存消毒机根据使用说明进修维修维护。合川区人民