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看病扶贫救助申请书甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条协议背景与目的a.协议背景①甲方因家庭经济困难，无法承担医疗费用，特向乙方申请医疗扶贫救助。②乙方作为医疗扶贫救助机构，愿意为甲方提供必要的医疗救助。b.协议目的①明确甲乙双方的权利和义务。②确保甲方能够得到及时、有效的医疗救助。③促进医疗扶贫工作的顺利进行。第二条医疗救助内容a.医疗救助范围①甲方因疾病需要住院治疗，乙方将提供必要的医疗救助。②医疗救助包括但不限于药品费用、手术费用、住院费用等。b.医疗救助流程①甲方需向乙方提交相关医疗证明和贫困证明。②乙方对甲方提交的材料进行审核，确认甲方符合救助条件。③乙方与甲方签订医疗扶贫救助协议，明确双方的权利和义务。c.医疗救助期限①医疗扶贫救助期限为自协议签订之日起至甲方病情稳定或治愈为止。②如甲方病情恶化，乙方将根据实际情况延长救助期限。第三条双方权利与义务a.甲方权利①甲方有权要求乙方提供必要的医疗救助。②甲方有权了解自己的病情和治疗方案。b.甲方义务①甲方应如实提供自己的病情和贫困情况。②甲方应遵守医院的各项规章制度，积极配合治疗。c.乙方权利①乙方有权对甲方的医疗证明和贫困证明进行审核。②乙方有权根据实际情况调整救助方案。d.乙方义务①乙方应确保甲方得到及时、有效的医疗救助。②乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方个人信息。第四条保密条款a.保密内容①双方在协议履行过程中所知悉的对方商业秘密、技术秘密、经营秘密等。②双方在协议履行过程中所知悉的甲方病情、治疗信息等。b.保密义务①双方对本协议内容以及所知悉的保密内容负有保密义务。②双方不得以任何方式泄露、使用或允许他人使用保密内容。第五条违约责任a.甲方违约责任①甲方未如实提供病情和贫困情况，导致乙方无法提供医疗救助的，甲方应承担相应的违约责任。②甲方未遵守医院规章制度，影响治疗进程的，甲方应承担相应的违约责任。b.乙方违约责任①乙方未按协议约定提供医疗救助的，乙方应承担相应的违约责任。②乙方泄露甲方个人信息或保密内容的，乙方应承担相应的违约责任。第六条争议解决a.争议解决方式①双方应友好协商解决协议履行过程中发生的争议。②如协商不成，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。第七条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。b.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。甲方代表签字：______乙

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