上消化道出血护理查房改

上消化道出血护理查房改前言上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，而其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。例图简要病史22床姓名：xxx年龄：77性别：男性诊断：上消化道出血、肺癌简要病史患者于年5月21日0点30分因中上腹反复疼痛由家属送入急诊抢救室。生命体征为:Bp114/68mmHg，℃,P77次/分，R20次/分。当时查血报告：血红蛋白47g/L,红细胞2.61L,红细胞压积0.169L/L,红细胞平均体积64.7fL,凝血酶原时间13.4秒,白蛋白28g/L,无大便，无粪常规，配血五个单位，为进一步治疗于凌晨五点四十五分由平车送入留观室。患者神志清楚，自动体位，对答切题。Bp110/60mmHg，℃,P78次/分，R20次/分。双肺未及啰音，腹软无明显压痛于.5.246:55静脉输入少浆血2个单位，8:50输血结束，无输血反应，无不适主诉。病因1.胃肠疾病：食管癌，食管溃疡、消化性溃疡、胃癌、空肠克隆病等2.门脉高压引起食道、胃底静脉曲张破裂出血肝硬化、门静脉阻塞3.上胃肠道邻近器官或组织疾病：肠道出血：胆管癌症，胆道蛔虫症等。胰腺疾病累及十二指肠4.全身性疾病：血液病、尿毒症、败血症、休克临床表现1.呕血与黑粪上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭程度与出血量及速度有关3.氮质血症血液中的蛋白质的消化产物在肠中被吸收引起4.发热一般不超过38.5℃。5.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。估计出血量（1）血压，脉搏与出血量关系收缩压（mmHg）脉搏（次/分）估计出血量（ml）程度＞100

90200轻80~90100左右500~1000中＜70 ＞100＞1000重估计出血量（2）观察呕血、黑便的量、性质、次数及速度。大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上出现黑便提示出血量50~70ml以上呕血为胃内储血量达250~300ml解咖啡色大便提示出血量200ml柏油便提示出血量为500~1000ml（3）观察患者静脉充盈情况、皮肤温暖与否、指甲色泽、每小时尿量和一些实验室检查如血红蛋白、红细胞计数等。继续出血或再出血的判断（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质变为稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭经补液输血而未见明显改善，或好转后又恶化，经快速补液输血，但中心静脉压暂时恢复又再下降。（3）胃管抽出物有较多新鲜血。

（4）Hb浓度，红细胞计数和压积不断下降，网织红细胞计数持续升高，在尿量正常情况下尿素氮持续或再次升高。（5）第一次出血量大者容易发生再出血，呕血为主者较便血为主者再出血机会多。（6）门脉高压患者原有脾肿大，在出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复提示可能出血未止。出血严重程度的评估△呕血是指呕吐鲜红色血液。△呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。△黑粪是指排出柏油样大便。△便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者。△再出血是指伴发休克(脉率>100次/分，收缩压<100mmHg、中心静脉压下降>5mmHg或24小时血红蛋白浓度下降>20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。治疗治疗要点：采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗。完善检查禁食抑酸：兰索拉唑补液支持：维容，葡萄糖，乐凡命监测血压止血治疗

止血措施1.

药物止血（1）去甲肾上腺素或凝血酶加入冷开水中分次口服或胃管注入。（2）洛赛克或奥克静脉推注。（3）生长抑素静脉缓慢滴注。其作用减少内脏血流,降低门静脉压。（4）其他止血药的使用：如氨甲环酸、止血敏、心得安等。2.

三腔管双气囊压迫止血适用于食道胃底静脉曲张破裂出血者3.纤维内窥镜下直视止血（四）手术治疗保守治疗无效，可采取手术，把食管胃底静脉的主干结扎，或采用更高级的“门体静脉分流术”，降低曲静脉内的压力，从而减少出血机会。双气囊三腔管(1)由门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，药物治疗效果欠佳者。(2)食管胃底静脉曲张破裂出血反复发生，但又不能立即手术，用此管压迫止血等待手术。(3)患者不能手术，又无条件进行内镜治疗。

病情观察

1.严密观察生命特征注意患者血压、体温、脉搏、呼吸的变化，消化道大出血可导致失血性休克。2．观察出血情况估计出血量。消化道出血>60ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭。当患者有头昏、心悸、乏力、脉速提示出血量在400以上。可出现暗红色或鲜红色便，呕血与黑便的颜色与出血量和速度有关。如呕血呈鲜红色或有血块，提示出血量大，速度快.3．观察尿量大量出血后，全身循环血量及肾血流量减少，可引起尿量减少，故应严格记录尿量及输液量。4．观察血容量大出血患者出血时往往皮肤湿冷。面色苍白，口唇发绀，毛细血管再充盈时间延长，说明灌注不足。前额、四肢出汗合并苍白，提示有再次出血的可能，应立即报告，及时治疗。应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜引起再次出血。（3）观察患者静脉充盈情况、皮肤温暖与否、指甲色泽、＜70 ＞100＞1000重严密观察生命特征注意患者血压、体温、脉搏、呼吸的变化，消化道大出血可导致失血性休克。（3）胃管抽出物有较多新鲜血。（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质变为稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进。治疗要点：采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；②听取病人的主诉，有无肌肉酸痛，乏力等现象。上胃肠道邻近器官或组织疾病：肠道出血：胆管癌症，胆道蛔虫症等。②及时处理呕吐物及排泄物避免造成对患者的视觉刺激。③做好各项基础护理及时满足病人的合理需求。③遵医嘱应用三腔管、止血药等。169L/L,红细胞平均体积64.知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。⑤嘱患者卧床休息，加强巡视，及时发现患者的自觉症状。护理诊断体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。黑便：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：窒息③避免肝性脑病发生的相关诱发因素如避免各种应激、创伤、不合理饮食等。①加强巡视，了解患者的情绪状态。同时做好家属的心理安慰工作，避免由于家属因素引起患者的情绪波动，而加重病情。(2)食管胃底静脉曲张破裂出血反复发生，但又不能立即手术，用此管压迫止血等待手术。③遵医嘱应用三腔管、止血药等。胰腺疾病累及十二指肠③做好各项基础护理及时满足病人的合理需求。氮质血症血液中的蛋白质的消化产物在肠中被吸收引起应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜引起再次出血。收缩压（mmHg）脉搏（次/分）估计出血量（ml）程度适当控制补液速度，避免液体过快输入引起门脉压力增高诱发再次出血。（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质变为稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸169L/L,红细胞平均体积64.如有异常及时通知医生。②向家属介绍相关并发症的知识，让其有所了解。（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质变为稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进。适用于食道胃底静脉曲张破裂出血者△便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。双气囊三腔管（4）Hb浓度，红细胞计数和压积不断下降，网织红细胞计数持续升高，在尿量正常情况下尿素氮持续或再次升高。继续出血或再出血的判断可出现暗红色或鲜红色便，呕血与黑便的颜色与出血量和速度有关。胃肠疾病：食管癌，食管溃疡、消化性溃疡、胃癌、空肠克隆病等③遵医嘱应用三腔管、止血药等。169L/L,红细胞平均体积64.双气囊三腔管应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜引起再次出血。④遵医嘱予营养支持，增加营养的摄入。上胃肠道邻近器官或组织疾病：肠道出血：胆管癌症，胆道蛔虫症等。护理措施体液不足①密切观察患者病情，监测生命体征，遵医嘱予心电监护，床边备三腔管。适当控制补液速度，避免液体过快输入引起门脉压力增高诱发再次出血。②观察患者神志、尿量的变化，有无休克的早期征兆，如肢端湿冷、面色苍白等。③观察有无呕血、黑便情况及其颜色、性质、量、次数。④遵医嘱应用制酸、止血药物，做好用药指导。⑤嘱患者卧床休息，加强巡视，及时发现患者的自觉症状。⑥如有呕血，应将患者的头转向一侧，避免窒息。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。⑦大量出血时及时备血，备好抢救用物及药物，积极抢救护理护理措施活动无耐力①加强巡视，关心病人，了解病人的需求。②嘱家属陪护，病人卧床休息，填妥相关的风险告知单，并予床栏保护。③做好各项基础护理及时满足病人的合理需求。④遵医嘱予营养支持，增加营养的摄入。护理措施黑便①观察患者排便情况，大便的色、质、量。加强腹部体征的观察，如有异常及时通知医生。②及时处理呕吐物及排泄物避免造成对患者的视觉刺激。③遵医嘱应用三腔管、止血药等。护理措施担忧、焦虑①加强巡视，了解患者的情绪状态。同时做好家属的心理安慰工作，避免由于家属因素引起患者的情绪波动，而加重病情。②嘱家属陪护，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除患者及家属的恐惧心理，鼓励患者说出心中的想法，给予心理支持。③介绍医生的资历技术，目前的治疗方案，增强其对治疗的信心。④介绍病区环境及同病室的病友认识，消除其陌生感。⑤建立社会支持系统，鼓励同事探望。⑥做各种操作应动作轻柔，增加其安全感。护理措施知识缺乏①饮食指导：急性期应禁食，出血停止后可遵医嘱予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。限制钠盐及蛋白质的摄入，避免诱发或加重腹水和肝性脑病。避免生拌菜、粗纤维及硬食、带刺食物，如鱼刺、骨渣等。应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜引起再次出血。②活动指导：目前嘱患者卧床休息，适当在床上翻身。以后根据病情许可，鼓励患者适当下床活动，指导正确的活动的方法，避免劳累。③指导病人及家属观察出血的先兆，如:口中有血腥味、解血便等。如有异常及时通知医生。④做好用药指导，让病人了解目前的治疗方案。⑤做好血象的复查工作，告知复查血象及目前予心电监护的必要性取得患者的配合，并能及时了解患者病情的动态信息。⑥加强心理护理。

护理措施窒息

呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸饮食护理急性大出血：禁食，禁水出血停止24小时后：如不继续出血，第1-2天可给少量温冷易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。原则少量多餐。病情稳定后，指导患者要定时定量，少量多餐，避免进食粗糙，生冷，辛辣等刺激性食物。门脉高压者：软食（2）洛赛克或奥克静脉推注。④必要时，遵医嘱应用保肝、醒脑药物。应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜引起再次出血。△便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。收缩压（mmHg）脉搏（次/分）估计出血量（ml）程度收缩压（mmHg）脉搏（次/分）估计出血量（ml）程度双气囊三腔管②观察患者神志、尿量的变化，有无休克的早期征兆，如肢端湿冷、面色苍白等。②听取病人的主诉，有无肌肉酸痛，乏力等现象。②三腔管与鼻部可用棉球衬垫，以减少局部压力。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者。呕血为胃内储血量达250~300ml观察，如有异常及时通知医生。继续出血或再出血的判断△呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑