护理病历与护理记录管理制度VIP

护理病历与护理记录管理制度第一章总则第一条目的与依据本制度的目的是规范医院的护理病历与护理记录的管理，确保护理病历和护理记录的真实、准确、完整，以提高医疗质量和患者安全。本制度依据国家有关法律法规以及医院的相关规定订立。第二条适用范围本制度适用于医院全部从事护理工作的医护人员，包含住院部、急诊科、手术室等各个护理工作岗位。第三条术语定义护理病历：指记录患者护理过程、护理察看和评估结果等信息的文书。护理记录：指护理人员对患者护理过程、护理察看和评估结果等内容进行记录的文书。第四条责任及管理医院设立护理病历与护理记录管理部门，负责订立护理病历与护理记录管理的具体工作方案，并监督实施。医院各科室设立护理病历与护理记录管理岗位，负责本科室护理病历与护理记录的管理工作。第二章护理病历管理第五条编写要求护理病历应当依照医院订立的格式编写，包含患者基本情况、入院护理评估、护理计划与实施、护理察看和评估结果等内容。护理病历应当实名录入，包含填写护士姓名和日期，并用规范的书写形式记录。护理病历应当及时、准确、完整地反映患者的护理情况，包含护理操作、用药情况、护理察看结果等内容。护理病历应当符合医学伦理和保密要求，禁止含有羞辱、鄙视、泄露患者隐私等欠妥内容。第六条修改和增补护理病历如需修改和增补，必需注明修改和增补的原因，并由护理人员本人亲笔签名和日期。护理病历的修改和增补应当及时进行，避开耽搁患者护理和医疗决策。修改和增补后的护理病历应当与原始记录保持连续，不得遗漏。第七条病历归档完成的护理病历应当依照医院规定的归档程序进行整理和归档。护理病历的归档应当依照时间次序排列，并注明归档日期和经办人员。归档的护理病历应当妥当保管，并定期进行备份和存档。第三章护理记录管理第八条记录要求护理记录应当以医疗电子病历系统为重要形式，并可辅以纸质记录。护理记录应当实时进行，全面反映患者的护理过程、护理察看和评估结果等内容。护理记录应当依照医院的标准化术语和规范进行记录，不得使用模糊笼统的描述或缺乏客观依据的表述。第九条整理和归档完成的护理记录应当及时整理，确保记录的次序、完整和准确。护理记录的归档应当依照医院规定的归档程序进行，包含整理、分类、盖章等环节。归档的护理记录应当妥当保管，并定期进行备份和存档。第十条记录的查阅与授权护理记录只能由授权人员进行查阅，未经授权人员允许，任何人不得随便查阅或泄露记录内容。授权查阅护理记录的人员应当签署相关文件，明确记录目的和使用范围，并承当对记录内容的保密责任。患者有权要求查阅本身的护理记录，医院应当依据相关规定予以患者合理的回应。第四章监督与管理第十一条日常监督医院护理病历与护理记录管理部门应当定期对各科室的护理病历与护理记录进行检查与评估，及时发现问题并进行整改。科室护理病历与护理记录管理岗位应当加强对本科室的护理病历与护理记录的监督和管理，保证质量。第十二条违规处理对于有意窜改、虚假记录护理病历和护理记录的护理人员，将予以相应的纪律处分，包含但不限于警告、记过、记大过、辞职和解雇等。对于因管理不善导致护理病历和护理记录丢失、损坏或泄露的责任人员，应当追究其相应的管理责任。第十三条报告与督导医院护理病历与护理记录管理部门应当定期向医务部门、护理部门以及上级主管部门报告护理病历与护理记录的管理情况。医院护理病历与护理记录管理部门应当定期组织督导检查，对护理病历与护理记录的管理进行评估。第五章附则第十四条本制度解释权本制度的解释权归医院护理病历与护理记录管理部门全部。第十五条生效日期本制度自发布之日起生效，同时废止之前的相关制度和规定。第十六条修订程序本制度的修订由医院护理病历与护理记录管理部门进行，修订后应重新发布并通知全体医护人员。修订的内容应当依照规章