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文档简介

妇幼保健院病历质量管理措施妇幼保健院病历质量管理制度第一章总则为提高妇幼保健院病历的质量，保障患者的权益，促进医疗质量的提升，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。病历是记录患者就医过程的重要文书，反映医疗活动的真实情况，对患者的诊疗、管理及医疗纠纷的处理具有重要意义。第二章目标与适用范围本制度的目标在于规范病历书写，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。适用于本院所有医疗工作者，包括医生、护士及其他相关工作人员。所有涉及病历书写和管理的环节均应遵循本制度。第三章病历书写规范病历书写应遵循以下原则：1.准确性：病历内容必须真实、准确地反映患者的病情和治疗过程，记录应客观、不偏不倚。2.完整性：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗计划等重要内容，缺一不可。3.及时性：病历应在医疗活动结束后及时完成，原则上应在24小时内完成书写，确保信息的时效性。4.规范性：书写应使用统一的规范化术语，避免使用模糊不清的语言。病历记录应采用蓝、黑色墨水书写，字迹工整、清晰，避免涂改和涂抹。第四章病历管理流程病历管理工作包括以下几个环节：1.病历的收集与整理：各科室应指定专人负责病历的收集与整理，确保病历的完整性与及时归档。2.病历的审核：病历书写完成后，需由科室主任或指定医生进行审核，审核内容包括病历的完整性、准确性及书写规范性。3.病历的归档：审核合格的病历应按规定时间整理归档，归档过程中应确保病历的安全和完整，避免遗失和损毁。4.病历的保存：病历应妥善保存，保存期限应符合国家和地方的相关规定，确保在保存期内能够随时查阅。第五章病历的查阅与使用病历查阅应遵循以下原则：1.权限管理：病历查阅仅限于与患者诊疗相关的医务人员，其他人员需经患者同意或医院批准方可查阅。2.保密制度：查阅病历时应严格遵循患者隐私保护原则，严禁泄露病历内容。3.记录与反馈：查阅病历的人员需在查阅记录本上签名，记录查阅时间和目的，以备后续追溯。第六章病历质量的监督与评估病历质量的监督与评估包括以下几个方面：1.定期检查：医院质量管理部门应定期对病历进行抽查，检查内容包括病历书写的规范性、完整性及及时性。2.质量反馈：检查结果应及时反馈给相关科室，并提出整改意见，确保问题得到有效解决。3.考核机制：将病历质量纳入科室及个人的绩效考核，激励医务人员重视病历书写，提高病历质量。第七章病历的整改与改进针对病历质量检查中发现的问题，各科室应制定整改措施，具体包括：1.问题汇总：对检查中发现的病历问题进行汇总，分析问题产生的原因。2.整改计划：制定针对性的整改计划，明确责任人和整改时限，确保整改措施落实到位。3.效果评估：整改完成后，医院质量管理部门应对整改效果进行评估，确保问题得到有效解决。附则本制度由医院质量管理部门负责解释，自颁布之日起实施。医院应定期对本制度进行评估和修订，以适应

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