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文档简介

患者病历记录与查阅制度第一章总则第一条为了规范患者病历记录与查阅行为，确保医疗质量和保护患者个人隐私权，订立本制度。第二条本制度适用于医院内的全部部门、医务人员以及与医院有业务往来的外部机构和个人。第三条病历是医疗机构依据患者来院就诊情况、医疗诊疗过程和效果等做出的记录和总结，是医疗活动的记录和依据。第四条病历查阅是指医务人员在合法、必需和授权的前提下，依据患者的需要和医疗工作需要查询病历信息。第五条病历记录和查阅必需严格遵从保密原则，确保患者个人隐私信息安全。未经患者同意，不得随便查阅、泄露或供应给非授权人员。第六条医院应当建立完善的信息技术系统，确保病历记录的安全性、完整性和可靠性。对病历记录和查阅进行定期检查和评估，发现问题及时处理。第二章病历记录管理第七条医务人员应当及时、准确、真实地记录患者来院就诊情况、诊断结果、治疗方案和效果等紧要信息，并签名确认。第八条病历记录应当包含以下内容：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；2.就诊日期和时间；3.主诉和现病史；4.体格检查结果；5.辅佑襄助检查结果；6.诊断和治疗方案；7.医嘱和用药情况；8.住院记录和手术记录；9.出院情况和建议。第九条病历记录应当使用规范化的术语和格式，文字清楚、逻辑严密，不得使用与患者病情无关的言论或泄露患者个人隐私信息。第十条医院应当建立病历质量评审制度，定期对病历进行审核，确保病历记录的规范和准确性。第十一条病历应当存档保管，在法定期限内保存。病历存档必需设立电子版和纸质版，确保安全备份和长期保管。第三章病历查阅管理第十二条医务人员查阅病历必需符合以下条件：1.持有合法的医疗行业从业资格证书；2.被授权查阅特定患者病历。第十三条医务人员有权查阅患者病历以开展诊疗工作，但必需确保查阅的合法性和必需性。未经患者同意，不得将病历供应给非授权人员或用于其他非医疗目的。第十四条患者本人或其法定监护人有权查阅和索取本身的病历，但需遵守医院规定的程序和方式，并承当相应的费用。第十五条外部机构和个人查阅患者病历需要经过医院审批，并签订保密协议，严格限制查阅范围和使用目的，不得泄露患者隐私信息。第十六条医院应当建立完善的病历查阅记录制度，对全部的病历查阅行为进行登记和备案，记录查阅人员、查阅时间和目的等信息。第十七条医院应当对病历查阅进行监管和审查，发现违规行为及时追究责任，保护患者个人隐私信息。第四章法律责任第十八条对于违反本制度的医务人员，医院将依据卫生、医疗法律法规予以相应处理；对涉嫌构成违反法律规定的行为，将移交相关机关处理。第十九条对于患者个人或涉及患者个人隐私信息的违规行为，医院将依法追究刑事责任、民事责任或行政责任。第二十条医院将加强对医务人员的培训，提高其法律、伦理素养和保密意识，严格遵守相关法律法规及制度规定。第五章附则第二十一条本制度自发布之日起执行，如有需要修改，须经相关部门批准并进行公告。第二十二条本制度未尽事宜，可依据实际情况由医院相关部门作进一步

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