手足显微外科护理常规

南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversit目录1.手外伤一般护理常规2.断肢（指）再植护理常规3.肌腱损伤护理常规4.跟骨骨折护理常规5.腘窝囊肿护理常规6.腱鞘囊肿护理常规7.皮瓣移植护理常规8.手部（掌骨、指骨）骨折护理常规9.足部（跖骨、趾骨）骨折护理常规10.外固定支架护理常规11.负压吸引（VSD）术护理常规12.骨筋膜室综合征护理常规文件名称：手外伤一般护理常规编号：制定时间：2024.10制定部门：手足显微外科(207东)版次：01修订时间：---审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：手足显微外科执行时间：2025.01手外伤护理常规1.1评估要点1.1.1心理状况：有无恐惧、焦虑。1.1.2生命体征：T、P、R、BP疼痛。1.1.3局部的功能、活动度及肌力等。1.1.4肢端皮肤温度、色泽，感觉和运动。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与外伤、手术有关。1.2.2焦虑/恐惧与患者担心治疗效果及预后有关。1.2.3有废用综合征的危险与不能进行有效的功能锻炼有关。1.2.4潜在并发症:失血性休克、感染、感染等1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1缓解疼痛：遵医嘱运用镇痛药物，观察用药作用及反应。1.3.1.2心理护理：向患者解释手术目的、方法、注意事项。了解患者对手术的要求，做好患者和家属的思想工作，以取得患者密切配合。1.3.1.3处理损伤：早期彻底清创和组织修复，协助患者做好各项检查，需要手术的患者，协助患者做好各项检查，完善术前准备。1.3.1.4预防感染：遵医嘱合理使用抗生素预防和控制感染。1.3.1.5体位指导：平卧位患肢高于心脏，以利于血液回流，减轻水肿和疼痛，同时注意局部保暖。1.3.1.6纠正休克：急诊手外伤，如出血较多，有失血性休克症状，汇报医生，及时处理。1.3.2术后护理措施1.3.2.1麻醉护理：根据麻醉方式实施正确护理。1.3.2.2环境护理：病室温度保持22-25℃，使局部血管扩张、改善末梢循环，局部保暖，可用烤灯距离30-40cm，局部照射，避免烫伤。1.3.2.3病情观察：包括生命体征及患肢末端皮肤的颜色、温度、局部感觉及运动情况的观察。1.3.2.4体位护理：平卧位患肢高于心脏，以促进血液循环，减轻肢体肿胀，同时注意1.3.2.5用药护理：及时准确执行医嘱，按医嘱给予抗生素、扩血管、抗凝解痉及镇痛药物，并注意观察药物不良反应。1.3.2.6患肢护理：用石膏托将患肢固定，以利修复组织愈合，固定时间依修复组织的性质而定，如血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定3-4周，神经修复根据无张力固定4-6周，关节脱位为3周，骨折4-6周，恢复期必须进行早期功能锻炼，尤其是肌腱损伤者，术后早期在医生、康复师及护士的指导下进行早期康复护理。1.3.2.7饮食指导：患者宜进食高热量、高蛋白、高维生素、高铁、粗纤维饮食，忌食肥腻、煎炸等食物。1.3.2.8功能锻炼：指导患者抬高患肢，早期活动，遵医嘱规定时间进行手指功能锻炼，指掌关节伸屈与肩关节上举外展及内收屈伸活动，功能锻炼时注意活动度，避免血管、神经、肌腱吻合口锻炼。1.4健康教育1.4.1保持手部卫生，及时修剪指甲，保持伤口周围皮肤清洁。1.4.3康复训练，改善手部功能。1.4.4避免再次损伤，如烫伤、碰伤、冻伤等。1.4.5遵医嘱定期复查。2.修订记录（无）【参考文献】[2]李乐之,路潜.外科护理学（第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2021:605-610南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity文件名称：断肢（指）再植护理常规编号：制定时间：2024.10制定部门：手足显微外科(207东)版次：01修订时间：---审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：手足显微外科执行时间：2025.01断肢（指）再植护理常规1.1评估要点1.1.1心理状况：有无恐惧、焦虑。1.1.2生命体征：T、P、R、BP、疼痛。1.1.3身体状况：评估全身情况和断肢/指局部情况，判断有无接受再植手术条件。1.1.4并发症：休克、急性肾衰竭、血管危象、出血等。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与外伤、手术有关。1.2.2有外周组织灌注无效的危险与血管痉挛、血管栓塞有关。1.2.3焦虑/恐惧与患者担心治疗效果及预后有关。1.2.4潜在并发症:休克、急性肾衰竭、血管危象、感染、出血等。1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1断肢/指保存：原则上不做任何无菌处理，禁止用任何液体冲洗、浸泡或涂药，避免直接接触冰块，干燥冷藏法保存，患者及离断肢体送入院时，立即迅速检查患者及离断肢体，将离断肢体使用无菌敷料包扎，放入4℃冰箱内保存，切记放入冷冻室，如为多指离断，分别包好，标记后放入冰箱，按再植顺序逐一取出。1.3.1.2心理护理：向患者介绍手术目的和方法，给予患者及家属关心、安慰和心理支持。1.3.1.3环境准备：病房应保持安静、舒适，室温保持在20-25℃，防止寒冷刺激，严禁吸烟，以免发生血管痉挛。1.3.2术后护理措施1.3.2.1安全搬运患者至病床，规范交接病情、物品等。1.3.2.2麻醉护理：根据麻醉方式实施正确的护理。1.3.2.3疼痛护理：严格按照疼痛的护理常规进行护理，遵医嘱使用镇痛药物。1.3.2.4体位护理：抬高患肢，使之略高心脏水平，以利静脉回流，减轻肢体肿胀，指导患者平卧10-14天，勿侧卧，以防患侧血管受压影响患肢血流速度，勿坐起，以免引起患肢血管压力的改变而危及血供，病情允许的情况下，遵医嘱使用烤灯加温患肢，一般用60-100W侧照灯，照射距离30-40cm，但在患肢血液循环较差的情况下不宜照射，以免增加局部组织代谢。1.3.2.5饮食护理：指导患者进食高蛋白、高能量、富含维生素、粗纤维食物，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。1.3.2.6局部观察与护理：观察末梢血液循环，注意肢（指）端的温度、颜色、毛细血管回流试验等，术后应每1-2h观察一次，正常情况下，再植肢体的指/趾腹饱满，颜色红润，早期颜色可比健侧稍红，皮温亦可比健侧高，毛细血管回流良好，指/趾端切开1-2s有鲜红色血液流出。1.3.2.7预防感染：保持局部干燥清洁，敷料浸湿后及时更换，遵医嘱使用抗生素。1.3.2.8用药护理：根据医嘱使用抗凝药物和扩血管药物，关注药物作用及反应。1.3.2.9并发症护理1.3.2.9.1防止休克的发生：密切观察生命体征，发现患者烦躁不安或表情淡漠、皮肤粘膜苍白湿冷、尿量减少、神志和皮肤粘膜色泽改变等早期休克迹象时，及时汇报医生采取输血、输液等措施以补充血容量，注意关注患者有无出现中枢性神经系统症状，如神志不清、四肢1.3.2.9.2防止急性肾功能衰竭的发生：早期表现为少尿或无尿、尿比重降低，因此应严密观察病人神志、尿量、尿比重、有无水肿、心律失常、恶心呕吐、皮肤瘙痒等尿毒症症状，如每日尿量不足500ml或每小时尿量不足30ml，及时通知医生以利尿处理。1.3.2.9.3血管危象：血管痉挛和栓塞可致血管危象，术后48h内易发生，常表现为动脉危象和静脉危象，对于动脉危象，患肢颜色变白，皮温下降，毛细血管回流缓慢，皮温降低，指/趾腹侧方切开缓慢流出淡红色血液，一旦发现立即解开敷料，解除压迫因素，遵医嘱使用解痉药物，经短时间观察仍未见好转应立即手术探查，对于静脉危象，常表现指/趾腹由红润变成暗紫色，且张力高，毛细血管回流加快，皮温从略升高而逐渐下降，指/趾腹切开立即流出暗红色血液，不久又流出鲜红色血液，且流速较快，指（趾）腹由紫逐渐变红，长时间静脉危象可致动脉危象，一旦发现，首先解除血管外的压迫因素，完全松解包扎，如血液循环无好转，再拆除部分缝线，清除积血降低局部张力，指腹侧方切开放血，必要时手术探查。1.4健康教育1.4.1自我防护：注意安全，加强劳动保护，告知患者术后注意事项，如出院后坚持戒烟，不到有吸烟人群的场所，寒冷季节注意保暖。1.4.2功能锻炼1.4.2.1（术后1-2周内）：术后给予软枕抬高患肢30°,促进患肢血液循环，使用背侧保护性支具，将腕关节放在中立位，指导患者开始早期保护性活动，主动手指屈伸活动，对于接受肌腱吻合的患者，术后24-48h对未加制动的关节进行轻柔活动，不仅可增加关节的灵活性，还可以减轻肌腱吻合与周围组织的粘连。1.4.2.2（术后2-8周内):伤口愈合，开始疤痕按摩，手术医生同意的话，术后3-4周开始使用弹性自粘带和向心性按摩帮助消肿，根据手术后具体情况练习掌指关节及指间关节的伸屈、对掌、分指和握拳等动作，运动范围和强度循序渐进。1.4.2.3（术后8周后）：此期不再使用保护性支具，予关节松动手法及推拿手法改善关节活动度减轻关节僵硬，提高患者日常生活能力继续指导患者患指各关节充分的主动，被动活动，动作需轻柔，切忌暴力牵拉，每日2次，每次30min，维持手部力量训练，如握球、拉弹力带同时鼓励患者使用患指进行日常生活,如进食、穿衣。1.4.3复诊指导：遵医嘱定期复查，发现异常及时就诊。2.修订记录（无）【参考文献】[1]李乐之,路潜.外科护理学（第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2021:605-610.[2]罗善珍,钟小妮,邹丹萍.断指再植术后早期功能锻炼效果观察[J].中国卫生标准管理,2020,11（13）:159-161.[3]屈红梅,康复护理在末节断指再植患者术后的应用效果[J].河南医学研究，2019，28（9）：1716-1718.文件名称：肌腱损伤护理常规编号：制定时间：---制定部门：手足显微外科(207东)版次：06修订时间：2024.10审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：手足显微外科执行时间：2025.01肌腱损伤护理常规1.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：有无焦虑、恐惧。1.1.2生命体征：T、P、R、BP、SPO2。1.1.3血运观察：观察患肢指端皮肤颜色、皮肤温度、毛细血管反应等。1.1.4患肢观察：对伴有指骨骨折及神经损伤的病人，特别注意包扎时的手法和指板的固定，松紧度要适宜，指尖外露，便于观察血液循环和手指功能的变化。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1水肿与关节创伤有关。1.2.2肌腱粘连、肌腱断裂与未科学的手功能锻炼有关。1.3护理措施1.3.1体位护理：术后抬高患肢，指导患者平躺时患肢抬高，坐位或站位时可用三角巾或吊带将患肢抬略高于心脏，保持舒适位，促进静脉回流，防止肢端肿胀及减轻疼痛。1.3.2血运观察：观察患肢指端皮肤颜色、皮肤温度、毛细血管反应等，如患指皮肤颜色发白或发紫、温度低于其他手指、毛细血管反应缓慢，应通知值班医师或管床医师进行相应处理。如果局部皮肤血液循环不良，松解的肌腱将会再发生广泛的粘连。1.3.3饮食护理：予高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食,多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。1.3.4用药护理：遵医嘱及时、正确给药，注意观察药物疗效及不良反应。1.3.5术后石膏有效固定：①屈肌腱修复术，术后需用背侧石膏托，从前臂到指端将腕和指制动在屈曲位；②伸肌腱修复术，术后用掌侧石膏托，将腕及指制动在背伸位。③敷料包扎完整，松紧度适宜，以可伸进一手指为宜。1.3.6疼痛护理：按时给予镇痛药物干预，观察患者用药后情况，出现不良反应及时告知医生并采取相应措施;通过指导患者深呼吸、播放轻音乐等放松疗法缓解疼痛;根据患者情况协助其下床活动，与病友沟通交流，转移患者对疼痛的注意力，增强信心。1.3.7并发症的护理：①水肿:通过冰敷的方式预防手指水肿，用绷带缠绕患指来控制局部肿胀。②关节僵硬、肌腱粘连:需要评估患者的手功能，并以此为依据制定科学的手功能锻炼计划。护理方案应遵循循序渐进和由弱到强的原则（详见功能锻炼部分）。③肌腱断裂:术后早期主动活动致肌腱吻合口张力过高而引起。与过早除去保护装置、康复锻炼不当、因疼痛而害怕功能训练及过早负重等密切相关，进而诱发肌腱再次断裂,甚至需要行二次手术。1.3.8功能锻炼：①术后早期功能锻炼（术后1d～2周）：以被动锻炼为主，于术后1d即开展功能锻炼，协助患者于石膏中做被动指关节锻炼，主要锻炼动作为被“屈”“伸”，4次/d，每次屈伸2～5次，并逐渐增加运动频率，指导患者循序渐进进行主动屈伸锻炼、主动上举、环形按摩。②术后中期功能锻炼（术后2～4周）：去除石膏，以主动手指功能锻炼为主，主要锻炼动作为“点”“敲”“旋”等，3次/d，每次持续20～30min，以患者能够接受为宜。③术后晚期功能锻炼（术后4周～3个月）：主动手功能锻炼，主要锻炼动作为“伸掌”“握拳”“压指”“旋转腕关节”，并逐渐增加锻炼幅度，至“全拳”“勾拳”，3次/d，每次持续20～30min。并指导患者做日常生活锻炼，如扣纽扣、打字、弹琴等，鼓励患者力所能及地参与日常生活，自主进食、穿衣、刷牙，以锻炼手部功能。在锻炼过程中不能用力过猛，以免造成二次肌腱损伤。1.4健康教育嘱患者注意保暖，禁止吸烟，避免尼古丁引起毛细血管痉挛，进而影响切口血液供应。遵循由简到繁、由轻到重、循序渐近的原则，2.修订记录（无）【参考文献】[1]李乐之,路潜.外科护理学(第7版)「M]北京:人民卫生出版社,2021.12:978-7-117-32472-4.[2]田光磊,蒋协远,陈山林.主译.格林手外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2012.[3]高小雁，尹芳,等.积水潭手外科护理及康复「M].北京:人民卫生出版社,2015：18-20[4]曾小英,彭爱萍,程丽云,等.分阶段康复护理对手指肌腱损伤修复术后患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2021,27(14):7-10.[5]李朦朦.临床护理路径在手指肌腱损伤患者中的应用[J].名医,2023,(17):111-113.[6]朱晓青,汤晓瑾,陶敏红,等.针对性康复教育结合动力型支具训练在行手屈肌腱断裂修复术患者中的应用效果[J].中西医结合护理(中英文),2022,8(10):100-102.[7]史京京.手指肌腱损伤显微缝合术后功能锻炼的护理分析[J].中外医疗,2021,40(26):138-140+1跟骨骨折护理常规文件名称：跟骨骨折护理常规编号：制定时间：2013.05制定部门：手足显微外科(207东)版次：06修订时间：2024.10审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：手足显微外科执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：有无恐惧、焦虑。1.1.2生命体征：T、P、R、BP。 1.1.3有无麻木、肿胀、疼痛、色泽皮肤、足背动脉搏动。1.1.4切口情况：渗血、肿胀、压痛。1.1.5并发症：感染、下肢深静脉血栓、关节僵硬、肌肉萎缩、血管神经损伤、创伤性关节炎、骨髓炎、跟骨骨不连。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与创伤、骨折、手术有关。1.2.2焦虑/恐惧与患者担心治疗效果及预后有关。1.2.3有废用综合征可能与长期卧床、患肢制动缺乏锻炼有关。1.2.4潜在并发症:感染、深静脉血栓、关节僵硬等。1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1心理护理：关心、支持病人，减轻焦虑。1.3.1.2遵医嘱监测生命体征。1.3.1.3休息与卧位：卧床休息，抬高患肢20cm-30cm，若患肢肿胀严重，遵医嘱配合冰敷减轻肿胀，密切观察患足皮肤温度和颜色变化，注意患足周围皮肤是否出现张力性水疱，及时汇报医生。1.3.1.4石膏固定者：执行石膏固定护理常规。1.3.1.5若需手术治疗，协助患者做好各项检查，完善术前准备。1.3.1.6评估开放性骨折或手术伤口有无出血、感染征象。1.3.2术后护理措施1.3.2.1安全搬运患者至病床，规范交接病情、导管、物品等。1.3.2.2麻醉护理：根据麻醉方式实施正确的护理。1.3.2.3生命体征监测：遵医嘱监测T、P、R、BP，直至平稳。1.3.2.4疼痛护理：严格按照疼痛的护理常规进行护理，遵医嘱使用镇痛药物。1.3.2.5管道引流护理：妥善固定，标识醒目。保持引流通畅，防止扭曲、折叠、阻塞；观察并记录引流液的量、颜色和性质；定期更换引流袋。1.3.2.5切口护理：保持切口敷料清洁、干燥；观察并记录切口有无渗血、渗液、肿胀等情况，发现异常及时汇报医生。1.3.2.6患肢护理：患肢抬高20-30cm、制动，功能位放置。观察并记录下肢皮肤颜色、温度、肢体感觉、活动，足背动脉搏动等情况，发现异常及时汇报，指导并协助患者床上有效翻身。1.3.2.7饮食指导：在病情允许的情况下，指导患者进食高热量、高蛋白、高钙、丰富维生素、易消化饮食，如牛奶、蛋类、鱼虾及瘦肉等，指导患者每日饮水量1500-2500ml。1.3.2.9并发症的观察与护理1.3.2.9.1感染征象：伤口有无红、肿、热、痛及波动感，监测体温变化。1.3.2.9.2下肢深静脉血栓：观察下肢肿胀、疼痛程度，观察患肢皮肤温度，色泽，感觉有无异常,遵医嘱使用药物预防时，应关注患者是否出现用药不良反应，如出现伤口渗血、皮下血肿、脏器或粘膜出血、月经量增多等情况时，应立即通知医生进行处理。1.3.2.9.3关节僵硬：指导患者早期进行踝关节及足趾关节活动。1.3.2.9.4肌肉萎缩：复位早期开始做下肢的肌肉等长舒缩运动，以及踝关节和足趾关节屈伸运动。1.3.2.9.5血管神经损伤：观察患肢有无皮肤感觉减退或异常。1.4健康教育1.4.1用药指导：遵医嘱补充钙剂，保持心情愉快，增加营养，以促使骨折愈合。1.4.2指导功能锻炼1.4.2.1麻醉清醒后，即对肿胀足背进行按摩，并鼓励患者主动活动足趾，踝背伸和膝关节伸屈等活动。1.4.2.2术后一天：协助被动的直腿抬高、股四头肌功能锻炼，足趾关节活动，每天3-4次，每次20-30组。1.4.2.3术后一周：继续上述练习外，指导主动直腿抬高锻炼，遵医嘱扶双拐不负重行走。每天2-3次，每次30分钟。1.4.2.4术后4-6周：进行踝关节的跖屈、背伸运动，禁止内外翻运动，每日3-4次，每次20-30组。1.4.2.5术后8-12周：进行踝关节的主动运动锻炼，扶双拐负重行走。1.4.2.6术后12周：视骨折愈合情况放弃双拐行走，进行步态练习，上楼时健侧先上，下楼时患侧先下。1.4.2.7去除外固定后，加强踝关节功能锻炼并逐渐负重行走。修订记录2013年5月制定2016年6月第一次修订2019年8月第二次修订2024年10月第三次修订【参考文献】[1]周阳，彭伶丽.骨科护理查房手册[M].北京:化学工业出版社.2017:208-210.[2]丁淑贞，丁全峰.骨科临床护理[M].北京：中国协和医科大学出版社.2016:179-181.[3]孙海燕.快速康复外科护理模式对跟骨骨折围手术期患者满意度与疼痛的影响[J].系统医学,2020,5(11):193-195.[4]关巍,贾莉莉.跟骨骨折患者术后应用强化护理干预对其足部功能恢复及并发症的影响[J].双足与保健,2020,28(17):157-158.[5]买丽丽,苑娜,董瑞一.加速康复外科护理在跟骨骨折围手术期中的应用效果[J].当代护士：中旬刊,2020,27(4):47-50.[6]T/CNAS28-2023，成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理[S].

腘窝囊肿护理常规文件名称：腘窝囊肿护理常规编号：制定时间：2019.08制定部门：手足显微外科(207东)版次：02修订时间：2024.10审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：骨科执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：了解患者对疾病认知程度，有无焦虑。1.1.2患肢情况：疼痛、肿胀，皮肤温度、色泽、质地、形状、大小及张力，远端动脉搏动。有无肢体麻木，关节功能障碍。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与术后伤口有关。1.2.2焦虑/恐惧与患者担心治疗效果及预后有关。1.2.3术后潜在并发症：感染、关节僵硬、神经、血管损伤等。1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1心理护理：关心、支持患者。讲解腘窝囊肿切除手术的目的和注意事项。1.3.1.2做好术前指导和术前准备，完善术前血液及影像检查，术区备皮，保持术区皮肤卫生和清洁。1.3.1.3指导功能锻炼，如股四头肌等长收缩运动，踝泵运动，以增强下肢肌力，预防深静脉血栓形成。1.3.2术后护理措施1.3.2.1执行麻醉后护理常规。1.3.2.2病情观察：麻醉消退后观察患肢有无疼痛麻木，有无腓总神经损伤症状，皮肤温度、感觉活动、肌力情况。1.3.2.3体位护理：患肢抬高20-30cm，促进静脉回流，消除肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。1.3.2.4切口及引流管护理：观察切口敷料情况，出现渗血渗液，记号笔标记并记录时间，观察有无扩大，如有潮湿及时通知医生更换敷料，弹力绷带松紧是否适宜，如有引流管，做好管道护理。1.3.2.5麻醉消退后，即行主动功能锻炼：踝泵及足趾运动、股四头肌肌肉舒缩运动、屈膝运动，预防关节僵硬。1.4健康教育1.4.1饮食指导：进食高蛋白、高热量、易消化饮食，适当增加优质蛋白食物，如牛奶、蛋类、鱼虾及瘦肉等，在病情允许的情况下，指导患者多饮水，每日饮水1500-2500ml，促进伤口愈合，指导食用粗纤维食物，预防便秘。1.4.2继续指导患者行功能锻炼，循序渐进，以不感疲劳为宜。1.4.3定期复查，如出现肌肉酸痛、功能障碍、麻木等不适，及时就医。1.4.4注意膝关节保暖，避免膝关节受伤，保持正确的走路姿势和运动方式，及时治疗膝关节周围的炎症和感染。2.修订记录2019年8月制定2024年10月第一次修订【参考文献】[1]陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学（第9版）[M].北京:人民卫生出版社,2018:718-719.[2]T/CNAS28-2023，成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理[S].[3]梅峰,雷文涛,马伟,等.关节镜下腘窝囊肿内引流术与囊壁切除术疗效比较[J].中国骨伤，2023,36(09):833-838.腱鞘囊肿护理常规文件名称：腱鞘囊肿护理常规编号：制定时间：2019.08制定部门：手足显微外科(207东)版次：02修订时间：2024.10审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：手足显微外科执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：了解患者对疾病认知程度，有无焦虑。1.1.2患肢情况：疼痛、压痛、肿胀，皮肤温度、色泽，质地、形状、大小及张力，远端动脉搏动；有无肢体麻木，关节功能障碍。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与手术有关。1.2.2焦虑/恐惧与患者担心治疗效果及预后有关。1.2.3潜在并发症：感染、手指功能障碍等。1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1心理护理：关心、支持患者。讲解腱鞘囊肿切除手术的目的和注意事项。1.3.1.2做好术前指导和术前准备，完善术前血液及影像检查，术区备皮，保持术区皮肤卫生和清洁。1.3.2术后护理措施1.3.2.1执行麻醉后护理常规。1.3.2.2病情观察：麻醉消退后观察患肢有无疼痛麻木，有无臂丛神经损伤症状，皮肤温度、感觉活动情况。1.3.2.3体位护理：患肢悬吊，促进静脉回流，消除肿胀。1.3.2.4.切口护理：观察切口敷料情况，出现渗血渗液，记号笔标记并记录时间，观察有无扩大，如有潮湿及时通知医生更换敷料，弹力绷带松紧是否适宜，即时通知医生调整。1.3.2.5麻醉消退后，即时行主动功能锻炼，手指分指并指，握拳松拳活动，锻炼手指灵活度，早期可旋转手腕，做抬高手臂训练。1.4健康教育1.4.1饮食指导：进食高蛋白、高热量、易消化饮食，适当增加优质蛋白食物，如牛奶、蛋类、鱼虾及瘦肉等，在病情允许的情况下，指导患者多饮水，每日饮水量1500-2500ml，促进伤口愈合，指导食用粗纤维食物，预防便秘。1.4.2继续指导患者行功能锻炼，循序渐进，以不感疲劳为宜。1.4.3定期复查，早期避免腕关节过度活动，避免复发。1.4.4注意正确的姿势，养成良好的劳作习惯，使用工具时勿将压力集中于手腕基部。2.修订记录2019年8月制定2024年10月第一次修订【参考文献】[1]陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学（第9版）[M].北京:人民卫生出版社,2018:718-719.[2]林锋.腱鞘囊肿用什么方法治好[J].江苏卫生保健,2021,(09):25.皮瓣移植护理常规文件名称：皮瓣移植护理常规编号：制定时间：2013.05制定部门：手足显微外科(207东)版次：05修订时间：2024.10审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：手足显微外科执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1生命体征：T、P、R、BP。1.1.2全身状况，营养情况。1.1.3局部情况：皮瓣的颜色、温度、血管充盈度、肿胀。1.1.4并发症：皮瓣血液循环障碍，皮瓣下血肿、皮瓣撕脱。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与创伤、手术有关。1.2.2焦虑与害怕手术风险和创伤有关1.2.3潜在并发症血管危象、感染。1.2.4自理能力缺陷与术后卧床、制动有关1.2.5知识缺乏缺乏疾病及功能锻炼的相关知识1.3.1术前护理措施1.3.1.1心理护理：关心、支持患者，减轻焦虑。1.3.1.2遵医嘱监测生命体征。1.3.1.3协助做好各项检查，完善术前准备，做好供移植皮肤的备皮工作，保护供区和受区的皮肤及血管，避免在供区静脉输液，劝其戒烟。1.3.1.4术前一日晚观察并记录体温、脉搏；术晨监测生命体征，完善术前准备。1.3.1.5体位训练：进行卧位练习，训练在床上使用大小便器。1.3.1.6环境护理：保持环境干净整洁，光线柔和，温度和湿度适宜，定期通风和消毒，防止感染，病室温度应保持22～25℃。1.3.2术后护理措施1.3.2.1安全搬运患者至病床，规范交接病情、物品等。1.3.2.2麻醉护理：根据麻醉方式实施正确的护理。1.3.2.3生命体征监测：遵医嘱监测T、P、R、BP，直至平稳。1.3.2.4疼痛护理：剧烈的疼痛会引起血管痉挛，避免引起疼痛加重的因素，如：体位不当、操作频繁等，遵医嘱使用镇痛药。1.3.2.5用药护理：及时准确执行医嘱，正确使用解痉、抗凝等药物，关注用药后不良反应。1.3.2.6患肢护理：术后患肢制动，抬高10～20cm，与心脏在同一水平面，避免受压，遵医嘱告知患者卧床时间。1.3.2.7皮瓣区血循环的观察与护理：皮瓣的颜色、温度、血管充盈度、动脉搏动、肿胀程度。使用药物解痉、抗凝，确保皮瓣的血液循环处于良好的状态，定时观察皮瓣血供过程中，如发现异常应及时汇报医师，及时处理。使用烤灯局部照射保温，距离保持30～40cm，防止灼伤，病室温度应保持22～25℃，严禁吸烟。1.3.2.8术后对患者护理时要注意动作幅度，尽量将动作放轻，以防刺激患者，使患者产生紧张心理。1.3.2.9饮食指导：宜进食高蛋白、高热量、富含维生素、高铁、粗纤维饮食，以增强机体抵抗力，忌食辛辣刺激性食物,同时保持大便通畅,大便干结不易解出时,遵医嘱使用开塞露或其他药物，以免影响皮瓣血供引起血管危象。1.4健康教育1.4.1术前1周戒烟，术后避免主动或被动吸烟。1.4.2维持术后正确体位：绝对卧床休息2周，保证皮瓣的血液供应。1.4.3保护皮瓣防止烫伤、冻伤或感染。指导患者皮瓣移植部位的远端关节和肢体主动和被动运动，预防关节僵硬，肌肉萎缩。1.4.4注意营养，以利神经、血管的修复。1.4.5遵医嘱定期复查，若有不适及时就诊。2.修订记录2013年5月制定2016年6月第一次修订2019年8月第二次修订2024年10月第三次修订【参考文献】[1]徐红璐,肖萍.临床骨科专科护理指引[M].广东:广东科技出版社,2013:74-77.[2]李乐之,路潜.外科护理学（第7版）[M].北京:人民卫生出版社,2021:602-605.手部（掌骨、指骨）骨折护理常规文件名称：手部（掌骨、指骨）骨折护理常规编号：制定时间：2016.06制定部门：手足显微外科(207东)版次：04修订时间：2024.10审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：手足显微外科执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：有无焦虑、恐惧。1.1.2生命体征：T、P、R、BP、SPO2。1.1.3患肢情况：感觉、活动、疼痛、肿胀、皮肤温度、色泽、桡动脉搏动。1.1.4并发症：手部关节僵硬、急性腕管综合征（手部骨折筋膜室综合）、压迫性溃疡（肌肉萎缩）、神经、血管损伤。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与骨折、手术有关。1.2.2出血与骨折、创伤、手术有关。1.2.3自理能力受限与骨折、手术后活动受限有关。1.2.4潜在并发症关节僵硬、急性腕管综合征、手部骨筋膜室综合征、肌肉萎缩、神经血管损伤、感染等。1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1心理护理：关心、支持患者，减轻焦虑。1.3.1.2遵医嘱监测生命体征。1.3.1.3休息与卧位：舒适体位，患肢抬高。1.3.1.4饮食指导：指导患者食用高蛋白、高维生素、易消化的食物。1.3.1.5石膏固定者：执行石膏固定护理常规。1.3.1.6若需手术治疗，协助患者做好各项检查，完善术前准备，术区备皮，保持术区皮肤卫生和清洁。1.3.2术后护理措施1.3.2.1安全搬运患者至病床，规范交接。1.3.2.2麻醉护理：根据麻醉方式实施正确的护理。1.3.2.3生命体征监测：遵医嘱监测T、P、R、BP、SPO2，直至平稳。根据患者疼痛程度进行动态评分并给予相应处理。1.3.2.4患肢护理：术后肢体放置于手部功能位，抬高患肢，观察并记录患肢皮肤颜色、温度、感觉、运动，发现异常及时汇报医生并配合处理。1.3.2.5切口护理：保持切口敷料清洁、干燥；观察并记录切口有无渗血、渗液、肿胀等情况，发现异常及时汇报医生。1.4健康教育1.4.1饮食指导：指导患者食用高蛋白、高维生素、易消化的食物。1.4.2功能锻炼指导：麻醉作用消失后即可进行掌指和指间关节主动活动。1.4.3遵医嘱定期复诊，若有不适及时就诊。修订记录2016年6月制定2019年8月第一次修订2024年10月第二次修订【参考文献】[1]李乐之,路潜.外科护理学（第7版）[M].北京:人民卫生出版社,2021:602-605.[2]孙迎春.指骨骨折后该如何护理?[J].健康生活,2023,(01):32-33.[3]刘晓彬.舒适护理在指骨骨折急诊患者中的应用效果分析[J].中外医疗,2024,43(09):116-119.足部（跖骨、趾骨）骨折护理常规文件名称：足部（跖骨、趾骨）骨折护理常规编号：制定时间：2016.06制定部门：手足显微外科(207东)版次：03修订时间：2024.10审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：手足显微外科执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：有无焦虑、恐惧。1.1.2生命体征：T、P、R、BP、SPO2。1.1.3患肢情况：感觉、活动、疼痛、肿胀、皮肤温度、色泽、足背动脉搏动。1.1.4并发症：关节僵硬、肌肉萎缩、感染、畸形愈合、骨缺血性坏死、骨筋膜室综合征。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1疼痛与创伤、骨折、手术有关。1.2.2躯体移动障碍与骨折、脱位后患肢功能丧失、手术后不能活动有关。1.2.3皮肤完整性受损与长期卧床、活动受限有关。1.2.4有废用综合征可能与长期卧床、患肢制动缺乏锻炼有关。1.2.5潜在并发症:感染、深静脉血栓、关节僵硬等。1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1心理护理：关心、支持患者，减轻焦虑。1.3.1.2遵医嘱监测生命体征。1.3.1.3休息与卧位：卧床休息，患肢抬高20cm-30cm。1.3.1.4饮食指导：指导患者食用高蛋白、高维生素、易消化的食物。1.3.1.5石膏固定者：执行石膏固定护理常规。1.3.1.6若需手术治疗，协助患者做好各项检查，完善术前准备。1.3.2术后护理措施1.3.2.1安全搬运患者至病床，规范交接。1.3.2.2麻醉护理：根据麻醉方式实施正确的护理。1.3.2.3生命体征监测：遵医嘱监测T、P、R、BP、SPO2，直至平稳。根据患者疼痛程度进行动态评分并给予相应处理。1.3.2.4患肢护理：观察并记录患肢皮肤颜色、温度、感觉、运动，发现异常及时汇报医生并配合处理。1.3.2.5切口护理：保持切口敷料清洁、干燥；观察并记录切口有无渗血、渗液、肿胀等情况，发现异常及时汇报医生。1.3.2.6休息与卧位:卧床休息，患肢抬高20-30cm，以促进血液回流，减轻水肿。1.3.2.7饮食指导：指导患者食用高蛋白、高维生素、易消化的食物。1.4健康教育1.4.1饮食指导：指导患者食用高蛋白、高维生素、易消化的食物。1.4.2功能锻炼指导：麻醉作用消失后即可进行跖趾和趾间关节主动活动。1.4.3下肢深静脉血栓：观察下肢肿胀、疼痛程度，观察患肢皮肤温度，色泽，感觉有无异常,遵医嘱使用药物预防时，应关注患者是否出现用药不良反应，如出现伤口渗血、皮下血肿、脏器或粘膜出血、月经量增多等情况时，应立即通知医生进行处理，对患者做好健康教育。1.4.4遵医嘱定期复诊，若有不适及时就诊。修订记录2016年6月制定2019年8月第一次修订2024年10月第二次修订【参考文献】[1]陈孝平，汪建平.外科学（第8版）[M]北京：人民卫生出版社.2014:702.[2]周文娟,陈慧芬.现代外科健康教育骨科分册[M]华中科技大学出版社.2017:81-87.[3]车明明.足部骨折患者进行综合护理后的效果观察[J].黑龙江科学,2021,12(04):94-95.[4]T/CNAS28-2023，成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理[S].外固定支架护理常规文件名称：外固定支架护理常规编号：制定时间：2019.08制定部门：手足显微外科(207东)版次：02修订时间：2024.10审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：骨科执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：有无焦虑、恐惧。1.1.2生命体征：T、P、R、BP、SPO2。1.1.3患肢情况：感觉、活动、疼痛、肿胀，皮肤温度、色泽、远端动脉搏动。1.1.4外固定支架效果观察：外固定支架螺钉松紧度及固定情况。1.1.5针道观察：有无渗血、渗液及敷料情况。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1针道感染与针道污染有关。1.2.2固定针松动与螺钉未有效固定有关。1.3护理措施1.3.1心理护理：关心、支持患者，减轻焦虑。1.3.2遵医嘱监测生命体征。1.3.3病情观察：观察患肢感觉、运动、皮肤颜色、温度、肢体活动及患者主诉，发现异常及时汇报医生。1.3.4保持有效固定：患者处于舒适体位，每日查看外固定支架上螺钉松紧度，保持有效固定，以免影响骨折愈合；1.3.5针道护理：①使用生理盐水清洁护理针道处皮肤，只用于清除渗出物或干血渍，否则不要护理。1周清洁1次针道皮肤，若针道感染或渗出，则加强对针道进行清洁；②针道部位应始终用无菌敷料覆盖，但如果针道部位干燥舒适，则可以不使用敷料。一旦敷料完全被渗液浸湿，则立即更换，以降低细菌污染的风险；③针眼结痂，除非确诊感染，否则建议针位结痂留在原位，保留针位结痂可以降低患者针位感染的风险。1.3.6功能锻炼：遵循循序渐进、动静结合、主动与被动运动相结合的原则。麻醉清醒后即开始进行主动肌肉舒缩锻炼。1.3.7饮食指导：指导食用高蛋白、高维生素、易消化食物。1.3.8并发症观察和护理：预防并处理压力性损伤、肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症。1.4健康教育1.4.1自我管理：保持良好的生活和活动习惯、戒烟、加强营养、补充蛋白等。尤其糖尿病患者除了糖尿病相关护理外，还应监控好血糖，将血糖值控制在合理范围内。患者因长时间携带外固定器，给生活带来不便，需要家属的协助与适时的陪伴和心理支持。1.4.2针道自我护理：①进行针道护理时尽量保证无菌原则；②保持外固定支架的清洁；③每日检查外固定支架是否有异常情况，如螺丝松动或支架断裂等，如有异常及时联系医生；④若患肢疼痛剧烈或针眼处大量渗血须及时就医。1.4.3遵医嘱定期复诊，若有不适及时就诊。2.修订记录2019年8月制定2024年10月第一次修订 【参考文献】[1]李乐之,路潜.外科护理学（第7版）[M].北京:人民卫生出版社,2021.12.[2]周文,朱晓丹,陆玉,等.骨科外固定支架针位护理的最佳证据总结[J].护士进修杂志,2024,39(10):1081-1087.[3]蔡小华,王锐霞.骨外固定针孔感染预防的研究进展[J].护理研究,2024,38(09):1627-1631.[4]沈筱婷.个体化监督机制在外固定支架居家针道护理中的应用[J].全科护理,2021,19(09):1263-1266.

负压吸引（VSD）术护理常规文件名称：负压吸引（VSD）术护理常规编号：制定时间：2016.06制定部门：手足显微外科(207东)版次：04修订时间：2024.10审核：护理质量与安全管理委员会适用范围：骨科执行时间：2025.011.内容1.1评估要点1.1.1心理状况：有无焦虑、恐惧。1.1.2生命体征：T、P、R、BP。1.1.3患肢情况：有无疼痛、肿胀、肢体感染情况。1.1.4检查VSD专用吸引器，保持性能完备。1.1.5引流管的管形、引流液的量、颜色、性状。1.2常见护理诊断/护理问题1.2.1关节僵硬与关节活动功能障碍等有关。1.2.2管道堵塞与管道分泌物及坏死组织未及时冲洗有关。1.3护理措施1.3.1术前护理措施1.3.1.1心理护理：关心、支持病人，减轻焦虑。1.3.1.2遵医嘱测量生命体征。1.3.1.3术前床边备负压装置。1.3.1.4协助做好各项检查，完善术前准备。1.3.2术后护理措施1.3.2.1安全搬运患者至病床，规范交接病情、物品等。1.3.2.2麻醉护理：根据麻醉方式实施正确护理。1.3.2.3生命体征监测：遵医嘱监测T、P、R、BP，直至平稳。1.3.2.4评估患者的病情及伤口情况，向患者和家属解释负压吸引的必要性及有关注意事项，以取得配合。1.3.2.5体位护理：患肢抬高（高于心脏10cm-20cm），涉及到韧带损伤、骨折的患者还应将患肢置于功能位固定。易压迫部位如背部、骶尾部等处，应经常更换体位，防止引流管压迫、折叠。1.3.2.6创面护理：注意观察创面颜色、有无异味，有无感染征象，观察引流瓶中液体颜色及黏稠度，发现问题及时通知医生进行更换VSD，必要时可取创面分泌物进行药敏试验；观察肢体末梢血液循环，触摸肢体末梢有无动脉搏动减弱及皮肤湿冷现象。1.3.2.7疼痛护理：对患者疼痛程度以及疼痛原因进行评估，如因负压吸引压力过大导致的疼痛，需及时与医生进行沟通并配合处理，可适当调整负压吸引装置压力，以缓解患者疼痛不适感。1.3.2.8保证负压，正确连接各引流管，单纯神经病变性溃疡，无明显血管病变时，压力设定推荐介于-125～-80mmHg之间。血管病变性溃疡或者神经、血管混合病变性溃疡，考虑其血管狭窄或闭塞，负压系统压力设定推荐介于-80～-60mmHg。关于负压模式，在术后48h内选择持续负压模式，随后使用间歇负压模式（负压吸引5min，暂停2min）或可变负压模式（压力介于-80～-10mmHg）。负压有效的标志是VSD材料显著瘪陷，薄膜下未积聚液体。引流管管形存在，密切观察患者创面情况，妥善固定引流管贴标识固定，避免引流管阻塞、打折等。1.3.2.9观察负压吸引效果，出现以下情况给予相应处理：（1）VSD材料干结变硬：前48小时变硬，可以从引流管中向VSD敷料缓慢注入生理盐水，浸泡变软，然后再次接通负压，并检查密封效果。48小时后变硬，可不做处理。（2）引流管堵塞：采用20mL注射器抽吸生理盐水，进行冲洗管道护理，冲洗时注意速度要快，以形成的冲击力将分泌物及坏死组织冲走，但冲洗时间不宜过长，冲洗次数不宜过多，否则影响肉芽组织生长。（3）引流装置漏气：负压自行下降、泡沫敷料膨胀，常见原因除了引流物堵塞外，还应考虑负压源异常，如负压器损坏所致负压不够，中心负压停止，引流管道漏气，接头处不紧密，管道受压、折叠，电源断路、停电等，寻找原因并处理。（4）出血：观察引流液的量、性质、颜色并准确记录，若1h引流量＞100mL、颜色鲜红，患者同时出现肢端湿冷、脉搏细数、心率加快、血压下降，可能存在活动性出血，立即报告医生，协助处理。（5）创面感染：如果出现创面分泌物突然增多、创面颜色变为浓绿色、出现异味、患肢肿胀、疼痛加重、患者体温升高等异常情况，应当及时向医生汇报，合理使用抗生素，及时处理创面，注意严格执行无菌技术操作；同时进行分泌物细菌培养、血常规、血沉等检验处理。1.3.2.10引流瓶及管道护理：负压瓶位置应低于创面20～30cm，同时注意避免因体位变动造成引流管受压、折叠扭曲。一次性负压引流袋内的引流液超过1/2时，及时更换引流袋，防止引流液倒流入负压中心。更换引流管时要先关闭负压吸引，避免内液回流。1.4健康教育1.4.1饮食指导：鼓励患者摄入高纤维素、高蛋白、易消化饮食。禁止主被动吸烟，导致伤口处血液循环不佳，造成持续性痉挛，不利于组织的恢复和再生。1.4.2功能锻炼：指导患者进行肢体主动与被动活动，防止患肢长时间制动造成关节僵硬，促进肌力的恢复与提高，同时嘱咐患者训练时避免动作幅度过大而导致半透膜漏气，避免压迫引流管。2.修订记录2016年06月制定2019年08月第一次修订2024年10月第二次修订【参考文献】高娜.北京协和医院骨科护理工作指南[M].北京:人民卫生出版社,2017:76-78.胡好,王晓君.基于循证的集束化护理在手外科负压封闭引流术患者中的应用[J].当代护士(下旬刊),2022,29(12):60-63.赵薇,张凤坤.负压封闭引流技术在手外科的临床应用及护理[J].实用手外科杂志,