管理制度医务与科教管理制度(丛书二,中医院)

管理制度医务与科教管理制度(丛书二,中医院)医院管理丛书（二）医务与科教管理制度五河县中医院2013年2月前言为规范医院管理，使医院有章可循，根据卫生部颁发的《医院工作制度》、《医院工作人员职责》及有关规定，结合二级甲等中医院评审标准，我们组织编写了五河县中医院医院管理系列及《应急预案汇编》。本套汇编是医院管理和医疗质量管理的重要文件，希各部门认真执行。由于编写人员水平限制，本汇编一定存在着不少缺陷，希在运用中对发现的问题及时进行反馈，以利改进。五河县中医院医院管理丛书编委会2013年2月主编：黄志刚副主编：骆家富刘畅委：高云峰张运洋高加齐李培焕华柏林编马晓辉张先闯王迪峰王本堂张春艳张茂根万立夏管会珍责任编辑：王本堂华柏林张春艳王迪峰目录第一章医务管理一、首诊负责制度……………1二、疑难危重病例讨论制度…………………1三、术前病例讨论制度………………………2四、死亡病例讨论制度………………………2五、查房制度…………………2六、医嘱制度…………………3七、查对制度…………………4八、会诊制度…………………5九、医师外出会诊管理规定…………………6十、值班交接班制度…………8十一、危重病人管理制度……………………8十二、病历书写制度…………9…………10………12…………13……………………13…………14……………15………17………………20………20………………………21………………………21……21第二章患者权利………………24……………25…………………25……………26……………26…………………27………………………27…………30………………30……………31……………32第三章患者安全…………………34…………………36…………………37……………41…………49………………50………………54…………57“危急值报告管理制度及工作流程………………60………64………66……………………71……………………71……………………74……………………77……………………78……………78…………80………80……………………81………………………82…………………85………………………86………………………87第四章医疗安全管理…………………87…………89……………90…………………91………………93第五章医疗技术管理………95………………………96…………………98…………………99…………………99六、医疗技术损害处置预案………………101七、新技术、新项目准入管理制度………102八、医疗技术审批管理流程………………105九、医疗技术人员资质准入管理制度……………………106第六章手术治疗管理一、手术分级管理及手术医师资格准入管理制度………107二、术前讨论制度…………108三、患者病情评估管理制度………………109四、手术知情同意制度与流程……………110五、手术审批制度…………112六、重大手术报告审批制度………………113七、需报告审批的重大手术目录…………113八、急诊手术管理制度与流程……………115九、急诊手术绿色通道保障制度…………117十、绿色通道制度与流程…………………117十一、手术预防性抗菌药物应用管理制度………………119十二、术后标本的病理学检查管理制度及流程…………122第七章麻醉治疗管理一、麻醉分级授权管理制度………………123二、麻醉前病情评估制度…………………127三、麻醉前讨论制度………………………129四、麻醉意外和并发症预防及处置预案…………………130五、麻醉效果评级标准……………………134六、麻醉前知情同意制度…………………136七、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序……………137第八章输血管理一、临床应急用血后勤保障措施…………139二、输血适应症管理制度…………………141三、输血过程质量监控制度及流程………144四、临床输血感染控制方案………………146五、输血不良反应处置预案………………148六、临床用血申报登记及报批制度………149七、输血前检验和核对制度………………150八、临床紧急用血预案……………………150九、输血前检测和输血相容性检测管理制度……………154第九章临床检验管理一、实验室生物安全管理制度……………156二、传染病职业暴露应急预案……………156三、检验科化学危险品管理规定…………162四、检验科标本拒收制度…………………164第十章影像质量管理一、影像科紧急意外抢救的预案…………165二、影像科室紧急呼救与支援机制与流程………………165三、放射科重点病例随访与反馈制度……………………167四、放射科、CT室诊断报告审核制度和流程…………167五、设备检修维护制度……………………167六、CT机、Ｘ线机放射安全防护规章制度………………167第十一章科教管理一、住院医师轮转管理制度………………168二、住院医师轮转考核制度………………169三、继续医学教育制度……………………170四、科研工作制度…………173五、岗前培训制度…………175六、中医药人员师承教育制度……………176第十二章传染病管理制度一、传染病疫情管理领导小组职责………177二、防保科工作职责………………………177三、传染病疫情管理制度…………………178四、传染病疫情报告制度…………………179五、传染病疫情报告流程…………………180六、疫情报告卡片工作流程………………181七、传染病疫情信息网络直报制度………181八、传染病疫情网络直报员工作职责……………………182九、传染病疫情自查制度…………………183十、传染病漏报检查制度…………………184十一、传染病管理奖惩与责任追究制度…………………184十二、传染病法规知识培训制度…………185十三、医院门诊日志登记规范……………185十四、门诊医生传染病疫情报告制度……………………185十五、住院部医生传染病疫情报告制度…………………186十六、检验科疫情报告管理制度…………186十七、传染病病例登记和转诊制度………187十八、突发公共卫生事件管理制度………187十九、传染病预检分诊制度………………188二十、肠道门诊工作制度…………………189二十一、消毒隔离工作制度………………190第一章医务管理一、首诊负责制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底。2、医师按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告上级医师，由现场最高年资医师主持抢救工作。不得因经济原因延误抢救。4、对诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，应提供联系上级医院，护送等便利。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处理。二、疑难危重病例讨论制度（1专科的要上报医务科，由医务科统一组织，必要时可邀请外院有关专家参加。（2员要作充分准备。（3究进一步处理。（4病例，讨论记录要在登记本上详细记录，病程录上则简要记录。（5师以上人员参加。三、术前病例讨论制度（1）四级手术、难度大（手术风险评估分级≥2分）的手术、特殊手术、探查性手邀请麻醉科及有关人员参加。（2断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。（3应的防范措施。（4（5）术前讨论意见及结论及时记入病案及登记本中。四、死亡病例讨论制度（1）凡死亡病例讨论，一般在死后一周内举行。（2医务科和院领导。（3）用于做尸检的病例须在病理报告做出后一周内进行。（4死亡病例讨论记录。五、查房制度1、住院医师每个工作日参加查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况。上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。2、值班医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房。32次和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4、科主任、正（副）主任医师每周对本科病员查房1次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、护士长及有关人员随同查房。5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理，疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。六、医嘱制度1、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。2、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。3、护士确认医嘱的合理性，遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。执行者应根据执行单内容严格执行“三查八对”。对可疑医嘱，必须查清后方可执行。4、除抢救或手术外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师确认后执行，并督促医师在6小时内补开医嘱。5、转抄、整理医嘱，需经另一人查对，方可执行。6、整理医嘱的方法：（1“重整医嘱（2嘱下方划一红线，在红线下方接着下医嘱。7、临时医嘱中实验室检查要写标本和检查项目，影象学检查要标明检查部位。8、凡需做皮肤过敏实验的药物要开皮试医嘱，待皮试结果阴性后方可执行用药医嘱，皮肤过敏实验阳性者，写红色“阳性”；阴性者，写蓝色“阴性”。9、处理医嘱应先处理临时医嘱，再处理长期医嘱，凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚并在提示板上注明。10、药品应使用通用名。11、除规定用红笔书写外，医嘱单均用蓝黑钢笔书写。12、开具医嘱的医师应取得执业资格并获医务科授权。七、查对制度1、临床科室查对制度（1（2）执行医嘱时要进行“三查八对注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3不得使用。（4脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室病人查对制度（1右）及其标志、术前用药等情况。（2方法及用药。手术医生、麻醉师、护士要分别在“手术安全核对表”上签字确认。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、切口，严防将异物遗漏体腔内。3、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代⑤交代用法及注意事项。4、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次。（2交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。5、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对病区、科别、病房。6、放射科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、病区、科别、病房。7、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。8、特检科室（心电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对病区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3项目、结果。八、会诊制度1、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。既要防止应会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合病员或推御责任而进行的会诊。2、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。3、科间会诊：申请科室经治医生须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情在48小时内进行专科检查。申请科室要在会诊登记本上进行登记并将会诊意见记录在病程录中。4、急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由“急会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。对多发伤或复合伤患者，首诊医生原则上都要请相应科室会诊，会诊后，按危、急、重症的秩序分别处理，做到处置得当、抢救及时、紧张有序。5、院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，患者或家属程会诊或书面会诊的形式。6、外出会诊：外院邀请本院会诊者，应由申请医院医务科批准，根据申请会诊医情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见。九、医师外出会诊管理规定本规定。1、请外院医师会诊或我院医师外出会诊需报请医务科批准。2、在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗务科审批，当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。3提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。4、我院医师被邀外出会诊的，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，医务应当经院长批准。5、有下列情形之一的，我院不派医师外出会诊：（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。6、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。7常规。8件的医疗机构诊治。9、会诊情况应在患者病历中体现。102个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。11、会诊费用按标准支付或收取。12者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。13、医务科建立医师外出会诊及请外院医师会诊管理档案。14关规定处罚。对引发医疗纠纷者责任人应承担相应责任。15、医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本规定。十、值班交接班制度124值班。215床前交接。3、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及特殊病人。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应完成首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员呼叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚22时左右巡视病房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。11、值班医师负责值班室的清洁。12、接班医生没有到岗，值班医生不能离开岗位。十一、危重病人管理制度为强化急危重症病人的管理，提高对急危重症病人抢救的成功率，提高医疗质量，保障医疗安全，制订本制度：（一）各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的自觉性，对需急诊抢救的患者不因费用问题延误抢救。（二）医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨救治急危重症病人，提高救治能力。危重病人救治病历中要体现主治或主治医生意见，并及时组织危重病人讨论，告知病危并获得患方签字。（三）危重病人抢救时由现场最高年资主治医师主持并及时上报科主任。（四）危重患者执行零交班制度，进行全程管理。特殊危重病人及时通过电话报告医务科或报告总值班。（五）医疗质量管理部门及总值班要定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病实。十二、病历书写制度（一）病历书写义务病历包括住院病历，入院记录，急诊抢救病历，留观病历，门诊病历等。（二）病历书写基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7、病历应该由在本院注册的执业医师按照规定的内容书写，并由相应医务人员签实际情况认定后书写病历。8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。9可由院长或者院长授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（三）电子打印病历内容及要求1、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。2A4迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。3、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。十三、病历管理制度《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病案室具体负责病历和病案的保存与管理工作，隶属医务科管理。3、门诊病历由患者本人保管，急诊留观病历及住院病历由病案室负责保管。4、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。7、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，病区应在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院保存与管理，病案交接要有签字手续。8由病区指定专门人员负责携带和保管。9、受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：（1）患者本人或其代理人。（2）死亡患者近亲属或其代理人。（3）公安司法部门。（4）保险机构。10照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，提供其有效身份证明。（2代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡患者近亲属的，提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（4近亲属代理关系的法定证明材料。（5有规定的除外。11助。12记录等。13提供。14记。被复印的原件上注明此页已复印。15、复印或复制病历资料，按照规定收取工本费。16由医务科投诉办负责保管。封存的病历可以是复印件。17、病案的查阅、复印或复制参照本规定执行。18、本规定由医务科负责解释。十四、运行病历实时监控与管理制度法权益，处理医疗事故争议的重要依据。为加强运行病历管理，制定本制度。1影像、切片等资料的总和。2实习或未经注册的医师书写病史需经医务科批准并由本院取得资格且依法注册的执业医师签名。3、运行病历应客观、及时、准确并符合病历书写规范要求。上级医生、科主任及对发现的质量问题应及时整改。4、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的运行病历。6、运行病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管；运行病历复印查阅应符合《医疗机构病历管理规定》。7、科室应妥善保管运行病历，科主任为病历质量与安全第一责任人。8、发生病历丢失应立即报告医务科，积极查找追回，必要时报告公安部门协助追查。病历丢失无法追回的，依有关规定追究责任人责任。十五、健康教育制度1、各临床业务科室主任必须重视并主管住院健康教育，病区设立健康教育专栏，并经常更换宣传内容；召开医患（或家属）座谈会或咨询会，举办健康教育讲座，发2和指导护士开展本科室健康教育效果评价。3、责任护士按护理程序系统收集资料，评估病人的健康状况，了解其心理需求，健康教育，督促和指导病人实现行为目标；4点，并做好出院病人的随访等。十六、各级医师技能要求（一）医（药、技）士1、了解本专业基础理论，具有一定的技术操作能力；2、在上级卫生技术人员指导下，能胜任本专业一般技术工作；（二）医（药、技）师1、熟悉本专业基础理论，具有一定的技术操作能力；2、能独立处理本专业常见病或常用专业技术问题；3、借助工具书，能阅读一种外文的专业书刊；（三）主治（主管）医（药、技）师1、熟悉本专业基础理论，具有较系统本专业知识，掌握国内本专业先进技术并能在实际工作中应用。2、具有较丰富的临床或技术工作经验，能熟练地掌握本专业技术操作，处理较复杂的专业技术，能对下一级卫生技术人员进行业务指导；3能比较顺利阅读一种外文的专业书刊；（四）副主任医（药、技）师1能吸取最新科研成就并应用于实际工作；2、工作成绩突出，具有较丰富的临床或技术工作经验，能解决本专业复杂疑难问题或具有较高水平的科学论文或经验总结。能顺利阅读一种外文的专业书刊；3、具有指导和组织本专业技术工作和科学研究的能力，具有指导和培养下一级技术人员工作和学习的能力；（五）主任医（药、技）师及科主任1、精通本专业基础理论和专业知识，掌握本专业国内外发展趋势，能根据国家需要和专业发展确定本专业工作和科学研究方向；2、工作成绩突出，具有丰富的临床或技术工作经验，能解决复杂疑难的重大技术问题或具有较高水平的科学专著、论文或经验总结。能熟练阅读一种外文的专业书刊；3具有培养专门人才的能力。十七、出院随访制度1、出院病人进行随访，原则上由经管医生或指定医生随访。2、随访可采取电话、书信、登门等形式进行。3、出院随访在病人出院后1周内随访1次；本地或在本地长期居住的慢性病人可以采用出院后跟踪随访，以加强医患沟通。4、随访时主要了解患者当时的健康状况；征求对我院医疗服务的建议；开展康复或健康咨询等。随访时遵守礼仪规范，态度要诚恳。5、科室建立随访登记本，记录随访情况，失访者要注明原因。6、随访工作由各科主任负责。十八、医疗双向转诊制度与流程第一条际情况，制定本办法。第二条双向转诊应当遵循下列原则：（一）知情选择的原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、经济、有效。（二）分级管理的原则。小病在社区，大病在医院：一般常见病、多发病、诊断明院确诊治疗。（三）综合权衡的原则。为提高患者疾病诊治的针对性和有效性，基层医疗机构上转患者到医院时应考虑患者病情与医院的专科、专病特色。（四）资源共享的原则。减少不必要的重复检查，降低患者的医疗费用；加强技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。（五）连续医疗服务的原则。建立起有效、严密、实用、畅通的双向转诊渠道，为患者提供整体性、连续性医疗服务。第三条双向转诊执行标准：（一）基层医疗机构向医院转诊的指征：1、临床急危重症，基层医疗机构难以实施有效救治的病例。2、不能确诊的疑难复杂病例。3、突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。4、疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗登记科目的病例。5、急性传染病病人及原因不明的传染病病人。6、精神障碍疾病的急性发作期病例。7、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。（二）医院向基层医疗机构转诊的指征：1、医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的病例，而且基层医疗机构有能力处置。2、诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例。3、一般常见病、多发病病例。4、其他应当转诊且基层医疗机构有能力处置的病例。第四条双向转诊应当按照下列程序进行：（一）基层医疗机构患者转往医院：1、基层医疗机构医生根据转诊原则及转诊指征将患者转往上级医院。对限于医院技术水平，将患者转往有救治条件的医院。2、拟转诊时，基层医疗机构医生须按首诊负责制执行，按规定书写病历、转诊记录和“双向转诊单”（附件1）。患者或其家属同意或不同意转诊均需在病历上签名。3、由患者或家属自行到所转医院“双向转诊服务台”联系，由服务台工作人员负责分诊和安排就诊。4、对急危重症患者需要立即转诊的，遵循就近转诊的原则，基层医疗机构应立即呼叫120或电话通知医院派救护车接患者到医院救治。（二）医院患者转往基层医疗机构：1、门诊医生或住院医生根据转诊原则及转诊指征将患者转往其居住地的基层医疗机构。2、主管医生在门诊病历或出院小结中告知患者需要回到基层医疗机构完成后续治疗和康复，并提出比较详细的后续治疗和康复方案；填写“双向转诊单”（附件2）并指导患者到“双向转诊服务台”办理转诊事宜。3、“双向转诊服务台”工作人员负责联系基层医疗机构，并做好登记和统计。第五条双向转诊工作应当符合下列要求。（一）各医院应建立双向转诊的绿色通道和制定合理的转诊流程。（二）各医院应在本院门诊大厅明显位置设立“双向转诊服务台”，有专人负责，疗机构之间转诊工作的沟通协调、院内分诊导诊和统计工作。（三）各医院对基层医疗机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院。（四）各医院对基层医疗机构转来的住院患者，在患者住院期间要适当安排基层医疗机构转诊医生参与住院查房和病例讨论。（五）各医院要将本单位简况、特色和知名专家特长、设备拥有情况及优惠政策编沟通，为基层医疗机构定向转诊提供条件。（六）基层医疗机构要协助患者选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊指征的患者转往相应医院，减少患者不必要的奔波和医疗开支。十九、急诊绿色通道管理制度与流程色通道救治的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。（一）管理范畴6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：1、急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。2、气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；3、急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；4、宫外孕大出血、产科大出血等；5、消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；6、群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。（二）原则1、先抢救生命，后办理相关手续。2、全程陪护，优先畅通。（三）急诊绿色通道流程1、急诊抢救（1血标本）备用，建立患者急诊病历。（2会诊医嘱、检查医嘱等。（3应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。（4手术管理制度》规定施行。（5ICU标准的患者应收入ICU。（6）所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。2、门诊抢救绿色通道（1进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。（2）接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。（四）急诊绿色通道特别救治组下达1室备案并遵照执行。每年修订1次。各组的组长及成员组成如下：（1员组成。组长由急诊科主任担任。（2科相关人员组成。组长由内科主任担任。（3放射科、超声科、检验科、输血科的相关人员组成。组长由相关的外科科室主任担任。（4关人员组成。组长由内科主任担任。（5关人员组成。组长由妇产科主任担任。（五）急诊绿色通道的要求1、进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。2、在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。3、进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限（1）患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。（2）超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。（3）检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，6030无库存血，则60分钟内完成）。（4）执行危急值报告制度4、药学部门在接到处方后优先配药发药。5、手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。6、患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的《知情同意书》。7、进入急诊绿色通道的患者接受就治时在各医技科室发生的所有费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，并有相关记录，上报院领导。二十、急危重症优先处置制度“的制度：的2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：（1）急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。（2）送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道，由抢救室的当班医生根“优先处置通道抢救，提供全程服务。（3“优先处置通道间必须密切配合，相互支持。（4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。（5）各专业科室每日预留1～2张床位。（6“优先处置通道“优先处置通道外视对病人抢救的影响程序追究其责任。3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。二十一、支持医务人员从事晚间、节假日门诊措施院实行晚间连诊制度，并开展无假日门诊。就诊，真正做到让患者满意。现制定以下管理保障措施。（一）我院实行无假日门诊，推行晚间连诊制度。（二）晚间门诊设在急诊科，实行24小时接诊制，可预约。医务科及时进行协调调配相应科室医师坐诊。（四）医师坐诊期间需遵守门诊坐诊医师各项管理规定。（五）对参加夜间、节假日门诊的医生给予一定的经济奖励，每次奖励100元。二十二、病人转院制度（1）因病情需要医生提出转院的，床位医生应联系好所在医院并告知转院理由。（2）病人自行联系转院的，床位医生应提供帮助。（3）护士应根据医嘱做好转院准备并协助办理转院手续（4）协助病人整理用物，清点床单位用品，终末消毒。（5）转诊前医生应做好病历资料交接，并在转诊登记本上获取接收者签字。（6通路，备好各种急救的物品和药品。（7）在病人转运过程中，严密观察病情变化，按医嘱完成治疗，及时做护理记录。（8）向接收医院的护士交待病情、治疗及护理等情况，做好交接工作。二十三、病人住院制度1、住院病人应遵守住院规则，听从医务人员的指导，与医务人员密切合作，服从治疗和护理。2不往窗外倒水，不在室内丢果皮、吸烟和喧哗。3病员饮食应按疾病需要，由医嘱规定，分类饮食，未经医生或护士同意不得任意更改。4、住院病人不得自行邀请院外医生会诊，不得向医生提出不合理的治疗要求或指明用药，也不得随意到院外购买药物服用。不要求医生为亲友搭车开药、检查二十四、患者入院、出院、转科服务管理制度和标准（一）病人入院制度1、患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续。2、入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。3、危重患者、急诊手术病人或即将分娩者由急诊科直接送入病房或手术室，进行床旁病情交接。4、护送危重患者前，通知病房做好抢救准备。护送时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减少患者痛苦。护送人员根据病情需要携带必要的抢救器材。5、接通知后病房护士应准备床位及用物。对危重患者，须立即做好抢救的准备工作。6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待患者，向患者介绍环境，分管医生和护士，并通知医生检查患者，及时执行医嘱。7、护士评估病人后做好记录，对病人所提出的要求和问题，及时给予帮助并做出答复。8、入院标准：（1）符合本专业收治范围、标准；（2）需要进一步明确、完善诊疗；（3）其他情况。（二）病人出院制度1、病人出院须经主治医师或科主任同意，护理人员根据医嘱通知病人或家属病人的出院日期，患者根据出院时间做好准备。2、医生开出出院和出院带药医嘱（出院带药根据病人病情需要及是否存在长期慢用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事宜，征求病人对科室和医院的意见。3、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主“自动出院院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作。4理出院手续。5、接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品。清点医院用物，护理人员发放出院带药并再次向患者交代出院带药的使用方法。6、整理病床用物，进行病床终末消毒处理。整理病历，注销病人的各项治疗和标识。如需要，病区派专人用轮椅或推车送病人。7、出院标准：（1）达到临床治愈者；（2）临床症状消失或改善、病情稳定者；（3）其他情况。（三）转科制度1、病人转科须经转入科会诊同意，护士根据转出科室医生开出转科医嘱通知患者及家属要转入的科室、医生要充分说明转科理由。2、评估病人一般情况、生命体征，完成转科护理记录。3、协助病人整理。4、通知转入科室护士做好准备5、根据病情准备好随带抢救用物，选用转运工具，通知工人协助送病人入科室6、危重病人护士和（或）医生护送，随带病人病历、未用液体至转入病房，并向值班人员交清病历资料和病人情况，做好床边交接班。7、撤销病人所有标识卡及（电脑上）患者信息：（1）床单位终末处置。（2）如有未返回的检查，化验报告，待取回后及时送至转入科室。8、转科标准：（1）患者住院期间出现其他病情或确诊为他科疾病；（2）患者所患他科疾病比本科疾病更为严重；（3）患者及家属坚持要求转入其他科室；（4）其他情况。第二章患者权利一、维护和尊重患者权益制度员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，稳步提升医疗质量特制定本制度。（一）医院自律内容：1检验其学习的效果，做到依法治院，增强全体员工的法律意识。2、加强医德、医风建设，恪守医德规范，禁止医务人员利用职务之便非法收取财物或者谋取其他不正当利益。3、教育医务人员爱岗敬业，对工作认真负责，对技术精益求精，努力提高医疗质量。4、对急危患者应当采取紧急措施进行诊治，不得拖延、推诿。5、严格执行政府制订的医药收费标准，禁止各种名义的乱收费。6、依照规定通过正当途径采购药品及医用材料，不得使用伪劣药品及不合格医用材料。7、不得使用非卫生专业技术人员从事诊疗活动，不得出具与执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。8、认真接待患者投诉，妥善处理医疗纠纷。不得隐瞒事实真象，不得袒护直接责任人员，不得涂改、隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。9、诚恳接受社会监督，严肃查处侵犯患者权益的行为。（二）尊重和维护患者权益的内容：1、获得医疗诊治的权利；2、获得传染病防治的权利；3、获得医疗救助的权利；4、报告法定传染病和突发公共卫生事件隐患的权利；5、知情同意权利6、不受歧视权利；7、个人隐私保护权利；8、获得民事损害赔偿权利。（三）医务人员坚持以病人为中心。关心、爱护、尊重患者，维护患者各项权益，向患者提供礼貌、热情、便捷、优质、高效、费用合理的服务。创造良好的就医环境。二、知情同意制度重要变化、病情危重、大剂量长期使用激素、药物溶栓、实验性治疗等。1、病人在住院、接受手术、检查等处理以前，经治医师必须以通俗的语言向病人意接受处理。在病程录中同时应做出记录。2、向病人或亲属解释并征得签字同意的工作由经治医师负责。经治医师可委托下级高年资医师进行。3、一般情况下应由病人本人或直系亲属签名同意，必要时可由病人亲属或单位负签字。4、需要转科或转院治疗时经治医师应将病情告知病人或其授权人，危重病人转运需要签署危重患者转运知情同意书。5、如需对病人施行外科手术，术前必须由病人或其直系亲属签署手术同意书，内位负责人代为签字，经治医师应在病程录内作出记录。记录应包括下列一些内容：（1）病人本人或直系亲属不能签字的原因；（2）因等待签字而推迟手术可能会引起的严重后果；6、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，应在病程录中写明。三、有创诊疗操作管理制度本制度所指有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的有可能给患者带来严重损害，甚至危及生命的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺）。1、进行有创诊疗操作需取得患方知情同意。告知患者操作过程、可能发生的并发症、操作过程中患者的注意事项及操作并发症的预防，并请患者签署意见。2、医院对有创诊疗操作实行准入制度，具有执业医师资格、且在本院注册的医生考核合格，方可独立进行有创诊疗操作。3、上类别的手术按手术分级管理制度执行。4、医护人员在进行有创操作诊疗时需遵循无菌操作原则。5、有创诊疗操作的目的、操作过程、术后生命体征、注意事项应在病历中记录。6、需签署知情同意的有创诊疗项目包括：（1阴道后穹隆穿剌术等。（2腔镜。（3）口腔科门诊手术：口腔颌面部手术、复杂牙拔除术、人工牙种植、牙体充填、牙髓治疗、根管治疗、牙周病基础治疗、牙周手术治疗、义齿修复、正畸治疗。（4）液氮冷冻治疗、激光治疗、各种经内镜治疗，各类手术。（5）医生认为需签署知情同意的其它有创诊疗项目。四、特殊诊疗目录特殊诊疗项目包括：各类手术有创诊疗操作大剂量激素使用化疗药物应用药物溶栓治疗五、需取得患方知情同意的有创诊疗项目目录需签署知情同意的有创诊疗项目包括：1阴道后穹隆穿剌术等。2、内镜技术：支气管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、胆道镜、腹腔镜。3、口腔科门诊手术：口腔颌面部手术、复杂牙拔除术、人工牙种植、牙体充填、牙髓治疗、根管治疗、牙周病基础治疗、牙周手术治疗、义齿修复、正畸治疗。4、液氮冷冻治疗、激光治疗、各种经内镜治疗，各类手术。5、医生认为需签署知情同意的其它有创诊疗项目。六、知情同意制度执行流程1、确定被告知人的身份，根据知情选择书的选择，如被告知人在场，告知被告知法到场，应由患者重新选择被告知人。2、谈话的过程：医护人员在执行告知时应在床头或办公室仔细告知被告知人有关的相关情况，让被告知人了解其内容，并直接得到被告知人的意见。3、知情谈话书的签署：需签署书面知情同意书的，要被告知人亲自签名，如果不人的哪个手指。七、患者病情告知制度（一）告知基本要求l、告知人由本院有关职能部门和科主任、主诊医师、主治医生、责任护士及有关人员担当。3并注意保护患者的隐私。4、告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门诊就诊和住院的病人及其相关人员（监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人）。56、告知内容为患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存果的影响等。7、如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，则不得实施相关医疗措施（抢救情况除外）。8、住院病人所有的知情同意书保存在病历中，门诊病人的知情同意书一式一份，由执行科室保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。9对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名。（二）病情告知1、门诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知。2、新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况，由主诊医师或主治医生口头告知。门诊入院的病人在入院三天内告知。3、有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需修改诊疗计划，由主诊医师或主治医生在三天内口头告知。4、病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医师或主治医生在两个小时内告知，并由告知对象在病历相关记录处签字。5、危重病人因检查、治疗需要搬动时，须在搬动前告知搬动可能产生的病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。（三）有创诊治措施告知1医疗措施，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。2、告之内容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。3、一次住院期间，病人为同一目的需反复进行肝穿、胸穿等检查时，只需在第一次检查前告知相关风险（当穿刺目的、方式变更时，须重新告知）。4、操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等新的情应操作。5、当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创伤治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。（四）无创诊治措施告知1、无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。录中作记载。历中做记录。包装及无药物说明书的药物（中药汤剂除外）。④它可能引起不良后果的情况。3、放射治疗，须在治疗前告知。4、输血等血制品治疗，须在使用前告知。5、相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。（五）特殊情况的告知l、18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。218授权委托的告知对象。3、患恶性肿瘤等疾病的患者病情，告知患者本人可能产生不利后果，应当告知患者书面授权委托的告知对象。4、因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者，应当告知患者的监护人或近亲属，并将患者无法正确表达自己意愿的有关情况作好书面记录。5、使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品，须在使用前告知。6、新技术、新疗法、新药临床实验等，须在使用前告知。7、患者死亡、死因不清，需做尸检时，须在患者死亡后六小时内告知，告知内容为：尸检的必要性、不做尸检对死亡原因判断的影响、对医疗责任判断的影响等。八、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰具体措施1、对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一视同仁，认真履行者的人格为前提。2、患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。3、医务人员应尊重患者的民族风俗习惯。4、当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解饮食方面的习惯和要求，并通知医院食堂根据患者的需求为患者准备相应的饮食。56、医院定期开展检查活动，对发现的问题进行整改。九、首诉负责制订《五河县中医院首诉负责制度》：1、全院各科室和职能部门均有责任受理病人和群众（以下简称投诉人）来信、来访、来电和其他邮件等反映我院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、办公室负责。2、投诉人向有关科室和职能部门投诉的，受理投诉的科室、部门工作人员应当予以热情接待，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化，不得推诿。科室为首诉科室，接待人为首诉负责人。3、受理投诉的科室和投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写《五河县中医院投诉登记表》，如实记录投诉人反映的情况。4、对于能够当场协调处理的投诉，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处门投诉。5应当予以积极配合。6、各科室之间要做好内部的投诉移交、沟通和协调工作，不得出现移交空挡，避十、投诉管理制度1、患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及为称投诉。2、医务科为医院投诉管理部门，负责受理、调查、核实、组织协调和指导全院的3、医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉诉。4、投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写《医院投诉登记表》，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。5、医务科对匿名投诉要进行登记并认真核查，发现问题要及时督促相关部门进行整改，提高医疗服务质量确保医疗安全。67、医务科接到投诉后，应当及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，并反馈投诉人，当事部门、科室和相关人员应当予以积极配合。8、对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措情况，立即纠正。9、投诉问题属医疗差错的按医疗差错管理制度对当事人予以相应处罚；属医疗纠者造成人身伤害的，由当事人向患者赔礼道歉。105个工作日内向投诉研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。反馈可以通过电话、信件或走访等形式实现。11、不属于投诉范围的，接待人员应向投诉人说明原因，做好解释疏导工作。12取自我保护的措施适时脱离现场，依法向公安机关和卫生行政部门报告。13的薄弱环节，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。14议，医院及医务科等有关部门应当予以重视，并及时处理、反馈。15关的材料。16疗事故报告制度的规定》及时向卫生行政部门报告。17、投诉情况纳入各科室工作质量考核体系。十一、保护病人隐私制度与措施为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护病人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：（一）制度医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。4、严格执行《执业医师法》第22患者，保护患者隐私；《护士管理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。（二）措施为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：下得到尊重。程及诊疗过程资料。工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。住院病室要尽量做到男、女患者分开。对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。第三章患者安全一、病人身份标识管理制度（一）目的：通过严格执行查对制度，提高对患者身份识别的正确性，确保执行的诊疗活动过程准确无误，保障患者安全。（二）范围：适用门、急诊、住院患者（三）内容：须加以核对，对有疑问的病人信息加以核实。时纠正。门诊病人在医院就诊，建立就诊卡注册信息时应用软件产生唯一标识——病人ID。病人在门诊就诊时，应用软件通过病人ID确认病人身份，通过挂号号码来确定本次就诊信息。病人在换卡、挂失卡时，病人ID保持不变。IDID联系方式等信息，发现不符及时纠正。身份确认流程龄、就诊号等识别腕带写“无名氏”，诊断、份证号、联系方式等启动不明身份患者就诊术部位、方式、病情等查项目及部位、诊断等二、查对制度1、临床科室查对制度（1（2）执行医嘱时要进行“三查八对注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3不得使用。（4脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室病人查对制度（1右）及其标志、术前用药等情况。（2方法及用药。手术医生、麻醉师、护士要分别在“手术安全核对表”上签字确认。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、切口，严防将异物遗漏体腔内。3、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代⑤交代用法及注意事项。4、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次。（2交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。5、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对病区、科别、病房。6、放射科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、病区、科别、病房。7、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。8、特检科室（心电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对病区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3项目、结果。三、病人转科交接登记制度1、病人转科时，责任护士遵医嘱通知患者转科，协助整理物品，做好宣教。2、按照医嘱准备相关药品、急救物品、仪器以备转运途中应用。3、做好相关记录，整理完善病历，护士进行微机结算、转病区，电话通知转入科室做好准备。4、转出前责任护士评估患者，在病人转运交接单上记录生命体征、皮肤、管道、使用药物等信息，由医生、护士专人护送。5填写危重患者转科交接记录单中的转入时生命体征和转入时间，并进行双签字。6、如转运途中发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢救。并将情况记录在“转科交接记录单”中，重点交接双签字。7、患者转科交接记录单不入病历，科室单独建册存放，备查。（一）急诊室与病房交接登记制度1、需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证，患者家属办理住院手续。2、急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。3、急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到相应病房。4、急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。5、急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。6、转运患者交接记录单存在急诊室，以备核查。（二）急诊室与手术室交接登记制度1、需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士准备好手术间及器械等。2血型、手术名称，整理好患者病历资料及药物。3、急诊护士或医生（病情危重者必须有医生陪同）护送患者到手术室。4、急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。5、急诊护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。6、转运患者交接记录单存放在急诊室，以备核查。（三）手术室与病房交接登记制度130分钟将患者接到指定手术间。2、认真核对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位等，并与病房护士共同核对确认。3、检查术前准备是否完善，如：禁食禁水、灌肠导尿、插胃管、皮肤准备情况，并注意不带贵重物品入手术室。4X单上签字后带入手术室。5、若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准备后由手术室护士接入至手术室。630随即进入手术室。7、患者接入手术间后，巡回护士应密切观察患者的病情变化。8、手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。9、接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。（四）转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施为确保患者医疗安全，完善关键流程（急诊、临床科室、手术室、ICU等）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。特制定患着身份识别、转接与登记的相关制度。1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、年龄、病历号、床号等2种方法确认患者身份。2ICU流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患写。4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需“腕带擦伤、血运良好。5床头卡和腕带，确认患者身份。6保证对患者实施正确的操作。7、转科相关制度（1见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。（2至转入科。（3间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。（4（5）危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。（6房。8、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1“腕带姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。（2“腕带病房负责护士核对后取下。9（1病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。（2识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。（3等，并填写科室与手术室患者对接记录单。（4）手术室与科室转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与科室患者对接记录单，无误后方可离开。附：院内关健科室间的患者转接流程1、急诊与手术室交接程序士详细交班。2、急诊与科室交接程序等待通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。3、手术室与科室术前交接和术后交接的程序与内容术前准备室；科室护士与手术室护士交接。估病人后科室护士与手术室护士进行交接。四、患者身份识别制度及重点环节的流程程序定本制度。1、患者身份识别制度由医务科、护理部联合制定。2、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。3、至少同时使用二种（或二种以上）患者身份识别的方法。4、我院患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅‘你是XXX吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。5、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、年龄等。67、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。8、进行有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。9、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患“腕带进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。10、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、过敏史等，由病房的值班护士负责填写。11昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。12“腕带“腕带运良好。13识别措施、交接程序与记录。14、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。（一）手术患者识别：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。“腕带”记。诊断、手术名称、手术部位（左、右）等。“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。进入手术间之后：麻醉医生查对。““腕带”“暂停“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。（二）输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。与患者核实后方可抽血配型。块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。（三）急诊科、病房、产房、手术室之间的患者身份识别。1、急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。2、门诊急诊患者与手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出与手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。3、病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室等，并填写病房与手术室患者对接记录单。4、手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。5、病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。6、产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。（四）昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，手术患者，新生儿在诊疗活动中“腕带“患者家属及陪护亲友院各病房、急诊室实施，并按要求做好登记记录。护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。（五）门诊病人使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。患者身份识别程序在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患对能有效沟通的患者，实行双向核对法。即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓急诊与手术室交接流程经急诊科医生诊断后，需立即进行手术为患者戴好识别腕带急诊与病房交接流程急诊医生开具住院证病房护士根据病情准备床位协助患者家属办理住院手续急诊护士整理好患者门诊资料及药物等将患者送至病房病房护士接收患者根据病情执行相应的治疗与接收科室护士详细交接班，双方在接收记录上签字手术室与病房交接流程手术室护士持接送患者核对单到病房接手术患者与腕带核对产房与病房转接流程详细记录宫缩和胎心情况产妇产后在分娩室观察2小时，无异常后产房护士送产妇、新生儿回病房，双方完善交接记录与签名五、特殊患者腕带识别制度和程序（一）特殊患者腕带识别制度键性的作用，是保证医疗护理安全有效的前提和基础。1、每一位住院病人进行入院健康教育后即可佩