医疗记录和档案管理制度

医疗记录和档案管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院医疗记录和档案的管理工作，确保医疗记录和档案的真实、完整、准确、安全、保密，提高医疗服务质量和效率，依据相关法律法规和国家标准，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于医院全部科室及相关医务人员，包含医生、护士、技术人员等。第三条术语定义医疗记录：指医务人员在诊治过程中所记录的病历、诊断、治疗和医学察看等内容。档案：指对患者医疗记录的储存、管理和利用进行组织化处理的系统。第四条基本原则真实性原则：医疗记录应真实、准确地记录患者的病情、诊断、治疗等紧要信息。完整性原则：医疗记录应完整地记录患者的全部诊疗过程和相关检查结果。保密性原则：医疗记录应严格保密，仅在医务人员经过授权的情况下可查看和使用。安全性原则：医疗记录应安全保管，防止丢失、损毁和非法窜改。规范性原则：医疗记录应依照规定的格式和标准进行记录，提高医疗记录的规范化水平。个案性原则：医疗记录应依据患者的个体特点进行记录，重视个案性。效率性原则：医疗记录应合理组织，提高医疗服务的效率。第五条职责分工管理负责人：负责医疗记录和档案管理工作的组织、协调和监督。医务人员：负责依据规定完成医疗记录和档案的建立、使用、维护和归档工作。第二章医疗记录管理第六条病历管理医院要建立病历管理制度，规范病历的编写、归档和利用。医生应依照规定的格式和标准编写病历，包含病史、临床资料、诊断和治疗方案等信息。病历应真实、完整地记录患者的疾病过程和治疗效果。病历应及时归档，医院应设立特地的病历室进行统一管理。病历应保管肯定的时间，并依照规定进行销毁。第七条检查报告管理医院要建立检查报告管理制度，规范检查报告的编写、审核、核实和报告查看的流程。检查报告应及时编写，保证准确、完整地记录检查结果。检查报告应经过专业医师的审核和核实后方可发布。医务人员应依照工作要求及时查阅患者的检查报告，并记录在病历中。第八条记录的保密和安全医务人员应具备保密意识，确保患者的医疗记录保密不泄露。医院应设立特地的电子系统，对医疗记录进行保密和存储。医院应加强网络安全管理，防止医疗记录被非法取得和窜改。第九条医疗记录的质量管理医院应建立医疗记录质量管理制度，进行定期的质量评估和监控。医务人员应接受培训，提高医疗记录的规范化水平。医院应建立医疗记录的检查和纠错机制，确保医疗记录的准确性和完整性。第三章档案管理第十条档案的建立和归档医院应建立患者档案管理制度，规范患者档案的建立和归档。患者档案应真实、完整地记录患者的基本信息、病历、检查报告等内容。患者档案应依照规定的分类和编号进行归档，方便检索和利用。患者档案的归档工作应及时完成，并设立专人进行管理。第十一条档案的利用和借阅患者档案的利用和借阅应符合相关法律法规和医院规定。患者档案的利用应经过医务人员的授权，确保信息安全和个人隐私的保护。患者档案的借阅应填写借阅登记表，借阅期限一般不超出7天。第十二条档案的保密和安全患者档案应严格保密，不得随便泄露患者的个人信息。医院应加强档案室的安全管理，防止档案的丢失和非法窜改。档案室应定期进行防潮、防火等安全检查，确保档案的安全。第十三条档案的保管和销毁患者档案应保管肯定的时间，具体时间依据相关法律法规和医院规定执行。患者档案的销毁应经过医院的批准，并依照规定的程序进行销毁。第十四条档案的转移和移交患者档案的转移和移交应记录相关信息，确保档案的连续性和完整性。患者档案的转移和移交应经过医院的批准，严格依照规定的程序操作。第四章监督和惩罚第十五条监督机制医院应建立医疗记录和档案的监督机制，对医疗记录和档案的管理工作进行监督和检查。医务人员应相互监督，发现管理欠妥或违规行为及时报告。第十六条违规处理对于违反医疗记录和档案管理制度的医务人员，医院将依据情节轻重予以相应的惩罚。违