《江苏省医院评价标准与细则》解读

《江苏省医院评价标准与细则》解读

—护理工作部分

张镇静《江苏省医院评价标准与细则》解读

医院护理工作是医院工作的重要组成部分，护理管理水平直接影响医院的护理质量和护理工作效率。

《江苏省医院评价标准与细则》解读江苏省《医院评价标准与细则》

总分130分，其中倡导性标准10分（附加分）由四部分组成：护理管理体系护理队伍管理护理质量管理护理技术水平二级医院总分120分《江苏省医院评价标准与细则》解读

一、完善的医院护理管理体系是护理工作高效运作的保证《江苏省医院评价标准与细则》解读组织的概念:

组织是具有明确目的和系统性机构的实体，是实现组织目标的工具，是指责、权、利四位一体的结构。《江苏省医院评价标准与细则》解读组织的基本要素目标与任务职权与责任物质与精神技术与质量适应与发展《江苏省医院评价标准与细则》解读医院护理管理组织系统

实行院长领导下的护理管理体系

到2008前，二级以上医院建立护理垂直管理体系

——《江苏省实施〈中国护理事业发展规划纲要（2005-2010）〉方案》《江苏省医院评价标准与细则》解读

三级管理职责明确是原则护理工作实行三级管理

护理部主任科护士长护士长《江苏省医院评价标准与细则》解读护理部主任必须责权利一致《江苏省医院评价标准与细则》解读医院管理评价指南（2008年版）

1.护理管理组织（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。

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（3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。《江苏省医院评价标准与细则》解读

加强护理工作目标管理提高工作效率《江苏省医院评价标准与细则》解读目标管理:

是由组织中的管理者和被管理者共同参与目标制定，在工作中由员工实行自我控制并努力完成工作目标的管理方法。《江苏省医院评价标准与细则》解读护理工作目标管理

责任要明确关键看落实（计划、安排、重点、总结）

护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确

—医院管理评价指南（2008年版）

目标明确责任清楚落实到位《江苏省医院评价标准与细则》解读

二、加强护理人才队伍建设，实现临床护士人力资源科学合理配置《江苏省医院评价标准与细则》解读

截至2007年底，我国护士队伍已发展到147万名，占卫生技术人员的31%。江苏护士已达9万多名。广大护士在维护和促进人民群众健康方面发挥着不可替代的作用，因此，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展是关系到人民群众健康和生命安全的一项重要工作。

护士是医疗卫生战线的一支重要力量

《江苏省医院评价标准与细则》解读护理工作重要性1——护理工作与医疗效率密切相关

有研究资料表明，护理工作质量与病人住院时间、花费等指标的关系密切。

《江苏省医院评价标准与细则》解读护理工作重要性2——护理专业技术水平与医疗技术的发展关系密切。

如：疑难重症病人的救治、新技术的开展；等。《江苏省医院评价标准与细则》解读护理工作重要性3——护理工作与病人安全关系密切

有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等有密切关系。

（患者安全目标）《江苏省医院评价标准与细则》解读护理工作重要性

4

护理服务具有与病人接触的连续性、动态性、直接性及具体性的特点，直接关系到病人的感受和对医院服务的满意程度。《江苏省医院评价标准与细则》解读护理工作重要性

5

护士和护理工作与人民群众的健康利益和生命安全密切相关，在构建和谐

医患关系中发挥着重要作用.《江苏省医院评价标准与细则》解读护理工作重要性

6技术水平看医生服务质量看护士《江苏省医院评价标准与细则》解读

“三分治疗、七分护理”

“病人无医，将陷于无望；病人无护，将陷于无助。”

——王琇瑛

《江苏省医院评价标准与细则》解读护理队伍现状分析与对策《江苏省医院评价标准与细则》解读主要问题护士队伍不稳定且发展缓慢护士同工不同酬护士人力配置不足护士的权利和义务不统一护士执业行为不够规范护理服务质量有待提高创新改革工作不够医疗卫生机构的职责需强化

《江苏省医院评价标准与细则》解读需要稳定和发展护士队伍

政府层面

《护士条例》从行政法规的层面规定了：“国务院有关部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展”。国务院有关部门和县级以上人民政府及其有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士给予表彰奖励，对长期从事护理工作的护士颁发荣誉证书。《江苏省医院评价标准与细则》解读需要稳定和发展护士队伍

社会层面尊重护士；护士人格尊严、人身安全不受侵犯。

《江苏省医院评价标准与细则》解读需要稳定和发展护士队伍医疗卫生机构层面与《执业医师法》不同的是《护士条例》特别规定了医疗卫生机构在护士队伍建设方面的职责，包括：保证护士的人力配备；保证护士的工资报酬、津贴等各项待遇；保证护士的培训、晋升、职业安全防护等权利。《江苏省医院评价标准与细则》解读合同制护士同工不同酬问题应解决

广大护士和护理界反映突出的是医疗机构对聘用的合同制护士同工不同酬以及其他不公正待遇的问题。表现在：身份不平等；工资报酬、津贴等福利待遇没有保障；有的不享有继续教育、职称晋升、国家规定的节假日及其他休假；等。

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该问题不仅侵犯了护士的劳动权益，而且严重影响了护士队伍的稳定。根据卫生部2007年对全国696所三级综合医院的调查，被调医院的合同制护士占护士总数的30.2%，合同制护士每年离职率平均为5.7%，离职率最高的为12.3%。其主要原因是较低的待遇、不平等的执业氛围和不稳定、不确定的职业发展前景。《江苏省医院评价标准与细则》解读

医院护士人力配备问题急待解决

护士的配备直接关系到医疗质量和患者安全。护士的数量和专业技术水平直接关系到患者安全。医院临床护士数量不足问题多年来未得到有效解决《江苏省医院评价标准与细则》解读问题导致的结果：

——护士超负荷工作；

——护士为病人实施的护理服务“缩水”；

——对患者的生命安全和康复带来隐患。

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问题的成因：

不是护士的培养能力不足，而主要是医院不愿意多聘护士。《江苏省医院评价标准与细则》解读我省调查情况显示

44所医院中42所医院（95.5%）聘用了合同制护士。合同制护士最多的医院，合同护士占护士总数的70.3%。

39所医院提供了合同制护士的离职率。合同制护士的离职率在0%—14.3%，平均离职率为3.2%。

《江苏省医院评价标准与细则》解读护士人力情况：

44所三级医院，病房护士与床位的比例最高为0.52:1，最低为0.23:1，平均为0.37:1。护士床位比例低于0.4:1的医院32所（72.7%），这32所医院的床位使用率在52.4%—158.9%之间，其中床位使用率＞100%的医院有26所。病房护士床位比例最高的医院（0.52:1）的床位使用率是113%。床位使用率最高的医院（158.9%）的病房护士床位比例仅为0.38:1。

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41所医院（93.2%）设有监护病房，监护病房护士与床位的比例最高为3:1，最低为1:1。监护病房护士床位比例达2.5:1及以上的医院仅有5所。《江苏省医院评价标准与细则》解读

护士队伍的稳定和发展不仅是保证护理质量和推进护理事业发展的重要基础，更是保障人民群众生命安全和健康的必要条件。因此,加强护士队伍建设的目的在于保障人民群众的健康权益。《江苏省医院评价标准与细则》解读医疗卫生机构的职责需强化

医疗卫生机构的职责主要包括三个方面：《江苏省医院评价标准与细则》解读

条例规定，医疗卫生机构配备护士的数量不得低于卫生部规定的护士配备标准。条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部规定的实施步骤，自条例施行之日起３年内达到护士配备标准。一、按照卫生部的要求配备护士《江苏省医院评价标准与细则》解读

二、保障护士合法权益

应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用。应当为护士提供卫生防护用品，并采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。

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二、保障护士合法权益

对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，所在医疗卫生机构应当按照国家有关规定给予津贴。应当制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。《江苏省医院评价标准与细则》解读

三、加强护士和护理管理

应当按照卫生部的规定，设置专门机构或者配备专（兼）职人员负责护理管理工作；不得允许未取得护士执业证书的人员、未依照条例规定办理执业地点变更手续的护士以及护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动；在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。《江苏省医院评价标准与细则》解读

三、加强护士和护理管理

应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查；经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士作出处理，并将调查处理情况告知投诉人。

《江苏省医院评价标准与细则》解读人力资源管理的目标：人尽其才才尽其用科学配置提高效率《江苏省医院评价标准与细则》解读配置合理的重要性和必要性

保证病人安全提高护理质量加强队伍建设保护护士健康《江苏省医院评价标准与细则》解读医院管理评价指南（2008年版）

护理人力资源管理（1）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。《江苏省医院评价标准与细则》解读医院管理评价指南（2008年版）

护理人力资源管理（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。《江苏省医院评价标准与细则》解读医院管理评价指南（2008年版）

护理人力资源管理（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。《江苏省医院评价标准与细则》解读护士配置的具体要求：

医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1：0.6

病区实际开放床位数与病区执业护士书之比达1：0.4

卫生部（1978）卫字（1689）号文《关于县以上综合医院组织编制原则（试行）草案》《江苏省医院评价标准与细则》解读护理管理人员

符合要求

学历要求管理培训技术职称《江苏省医院评价标准与细则》解读

增强法制观念严格执行

护士执业准入制持证上岗有效注册未取得执业资格的护士不得单独值班

《江苏省医院评价标准与细则》解读提高护理人力资源使用效率的

有效措施

规范化培训与继续教育分层按岗逐级进行：

管理层、重点专科规范化培训、继续教育

《江苏省医院评价标准与细则》解读切实抓紧抓好“三基”训练提高护理人员为患者服务的基本功，提高护理队伍素质“三基”训练人人达标见成效理论与操作培训与考核要真正落实，评价标准是：

培训率、达标率、覆盖率均达100%《江苏省医院评价标准与细则》解读专科培训符合要求省级重点专科护士长、护士ICU、急诊科所有护士定期进行业务技术考核《江苏省医院评价标准与细则》解读

倡导性标准(附加分)

护理人员学历职称比例要求《江苏省医院评价标准与细则》解读

三、护理质量管理护理管理的核心护理工作的重中之重《江苏省医院评价标准与细则》解读护理质量管理的基本任务建立质量管理体制（完善组织、明确职责）制定护理质量标准（科学、规范）进行质量教育（基础工作）质量控制（全面、可追溯）护理质量持续改进（不断改进、追求卓越）《江苏省医院评价标准与细则》解读护理质量管理的保证：

——建立护理管理体系护理质量管理的依据：

——护理质量标准护理过程按标准运行：

——护理质量控制《江苏省医院评价标准与细则》解读

制定护理质量标准的原则

科学性先进性实用性严肃性可衡量《江苏省医院评价标准与细则》解读

切实可行的质量标准：

分类制定完备

体现专科特点

有持续改进措施《江苏省医院评价标准与细则》解读

医院护理质量管理委员会的任务

1.制定质量方针

2.明确质量目标

3.制定质量标准（及时修订)4.规定质量职责与权限

5.对质量考核结果评审《江苏省医院评价标准与细则》解读

医院护理质量管理小组的工作要点：负责对本单元护理质量进行检查、评价向全体护士反馈提出改进措施及时向院质量管理委员会汇报《江苏省医院评价标准与细则》解读

严格执行护理规章制度

护理规章制度的重要性护理规章制度执行关键在落实

制度齐备、完善岗位职责与医院护理工作实际相符合

人人知晓、落实《江苏省医院评价标准与细则》解读护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

——医院管理评价指南（2008年版）

《江苏省医院评价标准与细则》解读树立“以病人为中心”的服务理念，提高医院临床护理服务质量全面实施整体护理重在临床护理实效《江苏省医院评价标准与细则》解读

医院整体护理质量评价标准（试行）

内容简介:

（1）整体护理组织管理（2）整体护理基础质量（3）整体护理服务规范（4）整体护理病人效果评价（5）整体护理支持系统五大部分《江苏省医院评价标准与细则》解读

整体护理质量评价

质量评价：定性管理到定量管理发展过程：经验管理到科学管理《江苏省医院评价标准与细则》解读护理质量评价指标体系构成要素质量评价（组织结构、物资实施、仪器设备、人员素质）环节质量评价（护理过程、护士行为）终末质量评价（护理结果、效果）《江苏省医院评价标准与细则》解读

三者关系：

着眼于要素质量

重点抓环节质量

以终末质量评价进行反馈控制《江苏省医院评价标准与细则》解读加强护理质量管理

现场管理现场控制

注重时效有效控制《江苏省医院评价标准与细则》解读

评价：患者（满意度）主要护理质量指标达标患者对护理工作满意度≥90%

《江苏省医院评价标准与细则》解读医院管理评价指南（2008年版）

有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；

定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；

《江苏省医院评价标准与细则》解读

按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；

有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。《江苏省医院评价标准与细则》解读

护理安全管理要贯穿护理工作始终

病人安全管理护理人员职业防护《江苏省医院评价标准与细则》解读

有护理差错报告和管理制度

主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

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医院管理评价指南（2008年版）《江苏省医院评价标准与细则》解读医院管理评价指南（2008年版）

临床护理管理（1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。（2）基础护理与等级护理措施到位。

《江苏省医院评价标准与细则》解读临床护理管理(续)（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。（4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。《江苏省医院评价标准与细则》解读

（5）提供适宜的康复和健康指导。（6）各种医技检查的护理措施到位。（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

临床护理管理(续)《江苏省医院评价标准与细则》解读医院