安监站统一表格

重大危险源监理旁站记录（C-3-02）工程名称气候日期旁站监理的部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况机械设备使用情况施工机械是否准备调试好，是否运转正常出现了那种机械事故采取了那种补救措施在哪个部位出现了暂停，暂停多少时间履职情况当班的技术、管理人员是否到岗当班的安全员、机械员是否到岗当班的特殊工种人员是否持证上岗施工方案实施情况采取了何种施工工艺是否按已批准的施工方案施工是否出现暂停施工情况暂停施工的部位、原因和时间其他情况安全交底防护用品监理情况1、监理工程师是否对旁站监理人员进行交底2、监理人员对施工单位提出哪些指令3、总监理工程师或监理工程师发出了哪些口头指令4、监理工程师是否签发了通知单5、总监理工程师是否签发“工程暂停令”6、施工单位对监理指令指示通知有无回复7、监理单位现场代表对现场有何指示8、其他发现问题处理意见备注项目经理部（章）：安全员（签名）：日期：年月日项目监理机构（章）：旁站监理人员（签名）：日期：年月日总、分包单位资质证书、安全生产许可证查验表（C-4）工程名称：编号：致：（监理单位）我单位依据相关法律、法规及合同要求，现报上单位资格审查材料。请予以审查和批准。附件：承包单位资质材料；承包单位业绩材料；3、单位专职管理人员及特种作业人员资格证和上岗证。承包单位（章）：项目经理（签名）：日期：年月日专业监理工程师审查意见：监理工程师（签名）:日期：年月日总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签名）：日期：年月日注：本表一式四份，承包单位两份，监理单位、建设单位各一份

安全生产管理人员、特种作业人员到岗履职查验表（C-5）承包单位项目名称项目安全管理组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话笔记留存项目经理项目技术负责人专职安全管理人员特种作业人员分包单位安全管理组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话笔记留存企业安全负责人安全部门负责人主管本项目安全负责人分包项目安全管理组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话笔记留存项目经理项目技术负责人专职安全管理人员检查情况记录签字填报说明：①本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；开工前填报完毕。每月检查一次，施工过程中如有变化，应重新填报本表，监理单位及时检查；②监理工程师要审查本表所要求填报的内容是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，并不得签发开工令；③本表后应附承包单位的有关证书、证明材料及复印件，安全认证等材料，（监理单位保留）。监理通知回复单（C-6）工程名称： 编号：致：（项目监理机构）我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日复查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

工程材料、构配件、设备报审表（C-7）工程名称： 编号：致：（项目监理机构）于年月日进场的拟用于工程部位的，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1.工程材料、构配件或设备清单2.质量证明文件3.自检结果施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日复查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。分包单位资格报审表（C-8）工程名称： 编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。请予以审查。分包工程名称分包工程量分包工程合同额合计附件：1.分包单位资质材料2.分包单位业绩材料3.分包单位专职管理人员和特种人员的资格证书4.施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。施工组织设计/（专项）施工方案报审表（C-9）工程名称： 编号：致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：□施工组织设计□专项施工方案□施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总经理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见（仅对超过一定规范的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。旁站记录（C-10）工程名称： 编号：旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况：旁站监理人员（签字）年月日注：本表一式一份，项目监理机构留存。

监理通知单（C-11）工程名称： 编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

监理报告（C-12）工程名称： 编号：致：（主管部门）由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：□监理通知单□工程暂停令□其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。塔式起重机检查表工程名称旺德府·万象时代花园一期设备名称3#塔式起重机设备型号QTZ80（TC5610-6）设备生产厂家中联重科股份有限公司出厂编号0201M776产权备案编号湘A3-T00501检测日期使用登记日期验收部位验收要求结果塔式起重机结构部件、附件、连接件安装齐全，位置正确

螺栓拧紧力达到技术要求，开口销完全撬开

结构无变形、开焊、疲劳裂纹

压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求

基础与轨道地基坚实、平整，地基和基础隐蔽工程资料齐全、准确

基础周围有排水措施

路基箱和枕木铺设符合要求，夹板、道钉使用正确

钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于1/1000

塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求

止挡装置距钢轨两端距离≥1m

行走限位装置距止挡装置距离≥1m

轨接头间距不大于4mm，接头高低差不大于2mm

机构及零部件钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好

钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准

钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准

各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象

吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠

各机构运转平稳、无异常响声

各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确

制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常

附着锚固锚固框架安装位置符合规定要求

塔身与锚固框架固定牢靠

附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠

垫铁、锲块等零部件齐全可靠

最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度2/1000

独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于4/1000

附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求

验收部位验收要求结果电气系统供电系统电压稳定、正常工作、电压（380±10﹪）V仪表、照明、报警系统完好、可靠

控制、操纵装置动作灵活、可靠

电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求

电气系统对地的绝缘电阻不大于0.5MΩ

安全限位与保险装置起重量限位器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±5﹪

力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±5﹪

回转限位器灵敏可靠

行走限位器灵敏可靠

变幅限位器灵敏可靠

超高限位器灵敏可靠

顶升横梁防脱装置完好可靠

吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠

滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠

小车断绳保护装置灵敏可靠

小车断轴保护装置灵敏可靠

升降驾驶室乘人梯笼限位器灵敏可靠

驾驶室防坠保险装置和避震器齐全可靠

环境与架空线最小距离符合规定

塔式起重机的尾部与周围建（构）筑