新型隐球菌性脑膜炎的诊治

新型隐球菌性脑膜炎的诊治汇报人：医学生文献学习目录02发病机制与病理03临床表现04辅助检查05诊断与鉴别诊断01概述06治疗与预后概述01新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎（cryptococcalneoformansmeningitis，CNM）是CNS最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染引起，病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，故临床常易误诊概述新型隐球菌脑膜炎发病机制与病理02新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的粪便中，为机会致病菌，当宿主的免疫力低下时可致病。鸽子和其他鸟类可为中间宿主，鸽子饲养者新型隐球菌感染发生率要比一般人群高出几倍。新型隐球菌CNS感染可单独发生，但更常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性消耗性疾病，如艾滋病、淋巴肉瘤等。最初常感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵入肺部，当机体免疫力下降时，病原体经血行播散进入中枢神经系统，在脑膜和脑实质内进行大量繁殖，形成脑膜炎、脑膜脑炎和炎症性肉芽肿，也有少数病例由鼻黏膜直接扩散至脑，个别情况可经手术植入而发生神经系统感染。发病机制新型隐球菌性脑膜炎大体可见脑膜广泛增厚和血管充血、脑组织水肿、脑回变平，脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜下早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质很少有炎性反应。病理 临床表现03新型隐球菌性脑膜炎1. 起病形式：起病隐袭，病程迁延，进展缓慢。2. 全身症状：早期可出现不规则低热，体温一般为37.5～38.0℃，也可不发热。头痛表现为轻度间歇性头痛而后逐渐加重，同时伴有恶心、呕吐。3. 高颅压症状：阵发性头痛、恶心、频繁呕吐、视物模糊，部分患者有不同程度的意识障碍。4. 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性。5. 脑神经损害表现：约有1/3的患者有脑神经损害，以视神经损害最多见，引起视物模糊甚至双目失明，其他脑神经（如展神经、面神经及听神经）亦可受累而出现相应临床表现。6. 脑实质损害表现：脑实质内形成新型隐球菌脓肿或肉芽肿时，可引起相应部位的局灶性症状，如癫痫发作、精神异常、偏瘫、共济失调等。临床表现 辅助检查04新型隐球菌性脑膜炎1. 脑脊液检查

压力常增高，白细胞数轻中度增多，一般为（5～200）×106/L，以淋巴细胞为主，蛋白质含量增高，糖含量降低。隐球菌荚膜抗原检测作为一种快速、敏感性和特异性极高的免疫检测手段，在临床上最为常用。脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断。脑脊液真菌培养亦是常用的检查方法。而分子生物学检测方法，如针对基因组DNA或DNA片段进行分析的mNGS，也是目前应用于隐球菌脑膜炎的诊断方法。2. 影像学检查

CT和MRI可提示脑水肿、脑积水、脑膜强化和脑的局灶性异常，也可无变化。辅助检查 诊断与鉴别诊断05新型隐球菌性脑膜炎慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史慢性隐匿病程，临床表现脑膜炎的症状和体征脑脊液墨汁染色、培养检出隐球菌等依据可确诊若脑脊液墨汁染色阴性，隐球菌荚膜抗原检测和 / 或mNGS阳性，则为临床诊断的新型隐球菌脑膜炎。诊断 新型隐球菌性脑膜炎因临床表现和脑脊液常规生化检查与结核性脑膜炎的相似性，临床常容易误诊，脑脊液病原体检查可鉴别。同时须与化脓性脑膜炎、其他的真菌感染性脑膜炎和细菌性脑脓肿相鉴别。根据临床特点及病原学检测，结合影像学检查手段不难进行鉴别。鉴别诊断 治疗与预后06新型隐球菌性脑膜炎1. 抗真菌治疗（1）两性霉素B：为临床首选药物，主张与5- 氟胞嘧啶联合治疗。成人首次用两性霉素B剂量为1～5mg/d，加入5%葡萄糖液500ml内，避光缓慢滴注6小时，此后根据患者的耐受程度，逐渐加量至0.5～0.7mg/（kg·d），总剂量视病情而定并参考药物说明书。该药副作用较大，尤其是肾毒性。（2）5-氟胞嘧啶：干扰真菌细胞中嘧啶的合成。单用易产生耐药性，多与两性霉素B或氟康唑联合应用。剂量为100mg/（kg·d），分3～4次口服，毒副作用比两性霉素B少。（3）氟康唑：主要对隐球菌有抑菌作用，杀菌作用不及两性霉素B，一般作为两性霉素B诱导治疗后的巩固和维持治疗。治疗 新型隐球菌性脑膜炎2. 对症及全身支持治疗颅内压增高者可用脱水剂，并注意防治脑疝；有严重脑积水者可行侧脑室分流减压术，并注意水、电解质平衡。因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，应注意患者的全身营养、全面护理，防治肺部感染及泌尿系统感染。治疗 新型隐球菌性脑膜炎本病常进行性加重