医学教材 2020儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理指南解读

2020年儿童脓毒性休克指南解读脓毒症相关器官功能障碍的管理GDWCH-TQJ2020-12第一部分|脓毒症概述与指南第二部分|2020年指南·研究方法第三部分|2020年指南·执行概要第四部分|总结与展望目录CONTENTS3

01SEPSIS概述与指南SEPSIS脓毒症Aninfectionyoualreadyhave-inyourskin,lungs,urinarytract,orsomewhereelse-triggersalife-threateningchainreactionthroughyourbody/sepsis脓毒症流行病学/sepsisAugust27,2020儿童脓毒症流行病学儿童22例/10万新生儿2202例/10万病死率4%-50%治疗最初的48-72h内大多数死亡患儿患有难治性休克和(或)多器官功能障碍综合征199120012004200520082012201620172020SEPSIS1.0SEPSIS2.0SEPSIS3.0SSC诊疗指南SSC诊疗指南SSC诊疗指南儿童与新生儿血流动力学管理临床实践儿童共识儿童指南SSC诊疗指南SEPSIS指南发展史2020年SEPSIS指南

2020年，美国重症医师学会(SCCM)和欧洲危重病学会(ESICM)组成专家组提出新的《拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》9

022020年SEPSIS指南研究方法研究目的婴儿儿童青少年脓毒性休克器官功能障碍制定循证建议Todevelopevidence-basedrecommendations引导“最佳临床实践”研究方法49国际专家,代表12个国际组织包含3个方法学家；3个政府组织关键会议现场出席无利益相关

电话会议电子邮件讨论指南产生过程研究小组研究重点血流动力学及复苏内分泌及代谢治疗机械通气辅助治疗识别及感染管理疾病定义严重的感染导致心血管功能障碍包括低血压、需要血管活性药物，灌注不良脓毒性休克严重的感染导致心血管和/或非心血管脏器功能障碍脓毒症相关器官功能障碍(SAOD)全身炎症反应综合征(SIRS)、器官功能障碍参照现有标准《儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍国际指南2020》研究结果77条弱推荐49强推荐6最佳实践声明9无建议10+3032020年SEPSIS指南执行概要内容提要(1)筛查、诊断和管理(2)抗微生物治疗(3)感染源控制(4)液体复苏(5)血流动力学监测(6)血管活性药物(7)糖皮质激素(8)机械通气(9)内分泌和代谢(10)营养(11)血液制品(12)血浆置换、肾脏替代和体外生命支持治疗(13)免疫球蛋白(14)预防77条内容提要77条1.筛查、诊断和管理2.抗微生物治疗3.感染源控制4.液体复苏5.血流动力学监测6.血管活性药物7.糖皮质激素8.机械通气9.内分泌和代谢10.营养11.血液制品12.血浆置换、肾脏替代和体外生命支持治疗13.免疫球蛋白14.预防感染控制早期识别器官支持循环稳定保护预防12345《儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍国际指南2020》内容提要1.筛查、诊断和管理2.抗微生物治疗3.感染源控制4.液体复苏5.血流动力学监测6.血管活性药物7.糖皮质激素8.机械通气9.内分泌和代谢10.营养11.血液制品12.血浆置换、肾脏替代和体外生命支持治疗13.免疫球蛋白14.预防感染控制早期识别器官支持循环稳定保护预防123451.诊断与筛查（4条）(2)血乳酸值

(1)早期识别急性不适的儿童，建议实施系统筛查【无建议】用于区分儿童脓毒症的高低危(4)血培养(3)使用指南管理儿童脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍在抗菌药物治疗之前2.感染控制（10条）何时用(5)脓毒性休克：1h内(6)无休克：3h内用何药病原菌不明确：(7)初期-经验性广谱治疗：一种或多种抗菌药(9)未发现-根据宿主、临床、病原、感染部位、微生物专家讨论：缩窄抗菌谱或停用明确病原体及其药敏：(8)缩窄抗菌谱(10)无免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险：单药(11)有免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险：联合如何用(12)药物剂量：根据PD/PK原则及药物特性来优化(13)药物降级：用药48h后进行回顾，每天进行抗菌药物治疗评估(14)持续时间：根据临床、病原、感染部位、治疗反应判定3.感染源控制（2条）(15)如果感染源可控，应尽快采取干预措施(16)如果血管内植入物是可能的感染源，应在其他血管通路建立后移除引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物(视病原和外科手术的利弊而定)4.液体复苏（7条）有重症监护的单位(17)第1小时给予多达40～60ml/kg的液体推注(每次10～20ml/kg)，达到目标心输出量和出现液体过载迹象时停药脓毒性休克或SAOD无重症监护的单位(18)给予维持输注而非推注非低血压(19)第1小时给予累计40ml/kg的液体推注(每次10～20ml/kg)，达到目标心输出量和出现液体超负荷时停药低血压重症监护是否低血压推注第一小时停止输注指征有是10-20ml/kg40-60ml/kg液体过载迹象无否不推荐40ml/kg液体过载迹象无是10-20ml/kg40ml/kg液体过载迹象4.液体复苏（7条）扩容液体选择

晶体液

白蛋白

平衡/缓冲晶体液

0.9%生理盐水

羟乙基淀粉

胶体液初步复苏(20)(21)紧急复苏(22)(23)晶体渗透压：280-310mmol/L，维持细胞内外水平衡胶体渗透压：1.5mmol/L，维持血管内外水平衡5.血流动力学监测（4条）临床变量无法推荐最适目标(24)平均动脉压

不能仅根据床旁临床征象归类暖休克或冷休克(25)休克类型血液变量

心输出量心脏指数外周血管阻力ScvO2等(26)血流指标

数值升高可能提示血流动力学复苏不充分(27)血乳酸值可使用临床体征和高级血流动力学指标(如果有，包括心输出量/心指数，外周血管阻力或ScvO2等)及血乳酸水平变化趋势来指导脓毒性休克和SAOD患儿的液体复苏；ScvO2：上腔静脉氧饱和度，以了解组织灌注休克初期心肌收缩力减弱心输出量减少外周血管扩张周围血管阻力降低高排低阻型，即高动力型血流分布异常动静脉短路开放增加细胞代谢障碍能量生成不足皮肤温暖干燥暖休克血管活性物质的生成及其作用血浆外漏血液浓缩、血管痉挛外周阻力增加心排血量继续减少低排高阻型，即低动力型外周血管收缩微循环淤滞大量毛细血管渗出血容量和CO减少皮肤湿冷冷休克随病情发展(28)肾上腺素(29)去甲肾上腺素(32)+血管加压素（若需要大剂量儿茶酚胺）(30)一线血管活性药物(32)初始血管活性药物(33)血管扩张剂（米力农、多巴酚丁胺、左西孟旦）推荐无建议6.血管活性药物的选择（6条）←多巴胺替代2017

ACCM推荐：冷休克：小剂量肾上腺素0.05-0.3ug/kg·min，作为儿童低动力冷休克的一线用药，如果肾上腺素不能获得，推荐多巴胺5-9ug/kg·min替代暖休克：优先选择去甲肾上腺素，起始0.05ug/kg·min，逐步加大剂量至休克逆转，如果去甲肾上腺素不能获得，推荐使用多巴胺≥10ug/kg·min替代小结：复苏流程1小结：液体-循环管理小结：液体-循环管理7.机械通气（10条）A.插管：(34)对于液体难治性或儿茶酚胺抵抗的患儿是否进行气管插管，无建议(35)插管时，不建议使用依托咪酯B.脓毒症诱发PARDS：(36)无明确的插管指征且对初步复苏有反应时，建议尝试无创机械通气(37)建议使用较高的PEEP(42)对于使用高频振荡通气还是常规通气，无建议(40)不推荐常规使用iNOC.PARDS合并难治性低氧血症：(38)对于是否使用肺复张策略，无建议(41)推荐iNO作为抢救疗法，并在优化其他氧疗策略后使用D.重度PARDS：(39)建议尝试俯卧通气(43)建议使用神经肌肉阻滞剂（肌松药）8.糖皮质激素（2条）前提：充分的液体复苏和血管加压药物治疗下(44)能够恢复血流动力学稳定，不建议静脉氢化可的松治疗(45)不能恢复血流动力学的稳定，使用或不使用静脉氢化可的松均可【2017ACCM】儿童与新生儿：删除了氢化可的松持续输注或重复推注的给药方案及应激剂量和休克剂量的具体推荐。【2016SSC】成人脓毒性休克患者：若充分液体复苏和血管升压治疗可恢复血液动力学稳定，不必使用糖皮质激素；若不能恢复稳定，建议静注氢化可的松200mg/d

当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗9.内分泌和代谢（5条）用胰岛素维持血糖140mg/dl(7.8mmol/L)或以下(46)常规使用左甲状腺素(49)目标血糖范围(47)目标血钙水平(48)发热时：退热或临床观察(50)不推荐不推荐无建议推荐10.营养（14）(51)无肠内营养禁忌证的患儿，是早期采用低热卡的肠内营养、逐渐过渡到全量肠内营养、还是早期全量肠内营养支持：无法提供推荐意见(53)EN是首选营养方案，在PICU住院前7天，可以不用PN(56)无肠内营养禁忌证的患儿，EN建议使用胃管而不是幽门后喂养管喂养营养支持方案：10.营养（14）营养物质推荐：11个不建议

(52)根据正性肌力药物的应用停止肠内营养

(55)常规测定胃残余量

(54)特殊脂肪乳剂

(57)常规使用促胃动力药物

(58)硒

(59)谷氨酰胺补充剂

(60)精氨酸

(61)锌

(62)维生素C

(63)维生素B1

(64)

急性补充维生素D11.血液制品（4条）血液动力学稳定，维持Hb≥7g/dL：(65)输注红细胞预防性(67)输血小板血液动力学不稳定的危重患儿：(66)输注红细胞的Hb阈值预防性(68)血浆输注不建议不建议不建议无建议注：“血液动力学稳定”定义为平均动脉压MAP不低于正常年龄平均值2SD，且血管活性药物剂量至少在2小时内不会增加。“预防性血浆输注”是指实验室凝血试验异常，但无活动性出血的情况。12.替代治疗（6条）(69)不伴有血小板减少相关多器官功能衰竭(TAMOF)不建议血浆置换(70)伴有TAMOF儿童，无法就血浆置换的使用提出建议(71)对液体限制和利尿剂治疗无反应的液体超载建议使用CRRT肾脏替代治疗(72)CRRT不建议高容量血液滤过(73)伴有顽固性低氧血症的ARDS患儿，建议使用静脉-静脉ECMO(74)对其他治疗均无效的休克患儿，建议使用静脉-动脉——血浆置换、肾脏替代和体外生命支持治疗明确了ECMO的指征和方案13.免疫球蛋白（1条）(75)不建议常规使用IVIG但部分患者可能会从中受益中毒性休克综合征（链球菌感染）坏死性筋膜炎原发性体液免疫缺陷或免疫功能受损小结：复苏流程214.预防（2条）(76)不建议常规使用应激性溃疡预防措施，高危患者除外。

(77)不建议进行常规深静脉血栓预防（机械或药物）。

042020年SEPSIS指南总结与展望感染控制早期识别器官支持循环稳定预防总结与展望77条(5)对于脓毒性休克儿童，推荐在1小时内尽快开始抗菌治疗(16)建议在建立其他血管通路之后，推荐根据病原体和外科手术的风险/益处，移除被确认为脓毒症或脓毒性休克来源的血管内通路设备强推荐6(18)在没有重症监护的医疗系统中，如果未出现低血压，开始使用维持液时不推荐液体推注(22)对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童进行紧急复苏时，不推荐使用羟乙基淀粉(40)对脓毒症诱发的PARDS患儿，不推荐常规使用iNO(46)不推荐使用胰岛素治疗来将血糖维持在140mg/dL(7.8mmol/L)或以下总结与展望普遍证据等级不高，推荐强度不高

（长期以来儿童脓毒症领域缺乏优质的临床研究）填补了长期以来儿童脓毒症指南的空白，为持续管理提供了基础预计2021年发布新共识请您批评和指正，谢谢！主要参考文献WeissSL,PetersMJ,AlhazzaniW,etal.SurvivingSepsisCampaignInternationalGuidelinesfortheManagementofSepticShockandSepsis-AssociatedOrganDysfunctioninChildren[J].PediatricCr