济阳线公路工程常用表式(内容定稿)

济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程施工单位：济宁公路工程公司监理单位：山东齐鲁城市建设有限公司编号：上一部工作检验结果(如果有):工程项目：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程建议开工日期：2015年10月2日计划完工日期：驻地工程师意见：1.现场及准备情况报告；2.施工放样报告；3.材料试验报告；+济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程施工单位合同号监理单位监理机构签发人抄报(送):签收人备注：1、监理机构指驻地办、总监办；2、本表要求一式三份，施工单位、驻地办、总监办各一份，可以打印。监表3公路工程设计问题处理意见备忘录合同号：原图号变更依据变更说明审核人：驻地监理工程师：总监处意见；审核人：总监或总监代表：设计代监表4承包单位：合同号：承包人递交日期：签字：监表5索赔时间/金额审批表承包单位：合同号： 收到日期：申请索赔金额：批准延期天数；批准索赔金额：索赔金额和延期累计(人民币)金额金额天数截止目前索赔累计此项索赔金额天数所有索赔累计金额天数驻地监理工程师(签字):总监理工程师(签字):业主(签字):监表6+济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程承包单位：合同号：监理单位：编号：停工范围：停工原因；停工日期：停工后应作如下处理：一济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程复工后应做如下工作：监理工程师：日承包人(项目经理):承包单位：合同号：监理单位：编号：参加人员监理工程师承包人业主(业主代表)其他人员记录整理人：本次会议纪要共页抄送：承包人(项目经理):年月日监表9监理单位：编号：承包人：分包单位名称：分包负责人：项目号分包工程名称数量分包金额分包工程开工日期分包工程竣工日期附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、设备、主要人员经历等资料驻地工程师意见总监理工程师意见业主审批意见监表10承包单位：合同号：事故项目名称地点审批意见：承包人：审批单位：驻地工程师：一附：事故调查详细资料济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程承包单位：合同号：检查人(单位):我们保证在缺陷期内按经批准的计划完成本证书附件所承包人(签字)年月日驻地监理工程师(签字)年月日总监理工程师(签字)年月日设计单位代表(签字)年月日业主(签字)年月日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程承包单位：合同号：本证书包括的工程：检查人(单位);合同缺陷责任证书签发日期日实际缺陷责任证书签发日期日()驻地监理工程师(签字)总监理工程师(签字)日业主(签字)年济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监表13中间交工证书合同号监理单位监理机构中间交工内容分、工程项目、工程数量)施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字日期施工单位签字日期监表14巡视记录施工单位合同号巡视监理起始时间终止时间巡视范围、主要部位、工序施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述巡视人主要巡检数据记录巡视人发现的问题及处理情况简述备注；1、监理人员每天对每道工序的巡视应不少于1次，同时要详细做好巡视记录；3、对当天发现的问题未及时处理的，应在处理完成之日及时补记。监表15旁站记录施工单位合同号旁站监理到场时间离场时间质检人员部位或桩号天气旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发现问题及处理结果备注：1、监理人员应对规范要求旁站的项目进行旁站，同时要如实、准确、详细地做好旁站记2、旁站记录要认真对待，要如实手写：内容较多时，可另附页。济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程监理机构合同号记录人审核人天气各合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述(审批、验收、旁站、指令、会议等)就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述备注：1、监理机构指驻地办、总监办；2、监理日志监理机构要认真对待，要专人负责对每天所监理的工作情况如实手写。3、内容较多时，可另附页。济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程02200章一路基土石方人民币元03300章一路面人民币元04400章—桥梁人民币元06600章—涵洞及排水人民币元08800章一安全设施及预埋管线人民币元09900章—绿化及环境保护人民币元11工程变更人民币元19保留金人民币元21截止本期总支付22回扣支付证书第号总金额人民币元25累计未支付总额26本期末付款利息03300章一路面人民币元04400章一桥梁结构人民币元05500章—隧道人民币元06600章—涵洞及排水人民币元07700章一防护人民币元08800章一安全设施及预埋管线人民币元09900章一绿化及环境保护人民币元10小计人民币元11工程变更人民币元12工程索赔人民币元20违约罚金人民币元22回扣支付证书第号总金额承包人(项目经理):承包单位：合同号：业主：山东省公路管理局开工令日期：合同期限：合同总价：暂定金额：合同完成日期：时间延长：工程量清单金额：工程变更：清单号项目名称合同(元)单项占%单项完成%完成占合同价%2000年2001年123456789123456789监理工程师收到日期实际进度月计%计划进度累计%月计%监理工程师：计量工程师：承包人(项目经理):制表人：支表3投资及工程支付月报业主：山东省公路管理局清单号项目名称合同价及变更金额(元)到本期末完成到上期末完成本期完成原有总金额变更总金额变更后总金额金额(元)占合同价%金额(元)金额(元)占合同价%100章总则200章路基土石方工程路面工程400章500章隧道工程600章涵洞及排水工程防护工程800章交通工程暂定金额索赔金额违约罚金迟付款利息开工预付款扣回开工预付款材料预付款扣回材料预付款拖期损失偿金保留金监理工程师：计量工程师：承包人(项目经理)制表人：监理单位：清单号项目名称单位合同数量到本期末完成到本期末完成本期完成本年计划本年完成本年完成占计划%原合同数量单价变更后数量数量金额(元)数量金额(元)数量金额(元)数量金额(元)数量金额(元)监理工程师：计量工程师：承包人(项目经理)制表人：支表5工程变更一览表清单号变更项目单位合同数量单价(元)工程量增减(+/-)单价变更增减金额批准文号到本期末完成到上期末完成本期完成到本期末完成本期完成数量金额(元)数量金额(元)数量金额(元)监理工程师：计量工程师：承包人(项目经理)制表人：支表6单价变更一览表清单号项目名称单位调整前单价(元)调整后单价(元)单价变更增减金额批准文号单价增减(元)到本期末完成本期完成金额(元)金额(元)监理工程师：计量工程师：承包人(项目经理)制表人：支表7永久性工程材料到达现场计量表承包单位：合同号：序号材料名称单位数量单价合计价(元)合计价%(元)材料来源单据号到场日期存放地点备注监理工程师；计量工程师：试验工程师：承包人(项目经理)制表人：支表8承包单位：合同号：监理单位：编号：本期支付金额(元)累计支付金额(元)本期回扣金额(元)本期末回扣金额(元)本期末余额(元)监理工程师：计量工程师：承包人(项目经理):制表人：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程承包单位：合同号：监理单位：清单号项目名称部位或里程计量单编号单位数量单价(元)金额(元)本章合计监理工程师：计量工程师：承包人(项目经理):制表人：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程支表10托付证书承包单位：合同号：监理单位：编号：工程类别地点(桩号)承包商检查结果：项目工程师收到日期：监理意见：(监理情况说明.需要采取的措施意见)需要采取措施已检查批准变更说明：变更说明：主要人员及类别标书中数量实际进场数量说明监理工程师：计量工程师：承包人(项目经理):制表人：支表12承包单位：合同号：监理单位：编号：设备名称规格单位可工作数量监理工程师：计量工程师：承包人(项目经理):制表人：支表13监理单位：清单号：编号承包商：地点(桩号):下列工程已经完成请监理人员验收：(附计算公式和计算简图)承包商检查结果：监理意见：(监理情况说明.需要采取的措施意见)需要采取措施已检查批准承包单位：合同号：工程名称工程部位结构形式里程桩号检查范围检查时间检查内容承包单位：合同号：桩志编号桩志类型说明桩志记XY高程一建设单位代表驻地监理处代表设计单位代表总监代表处代表施工单位代表交接日期检表CL-3附合、闭合导线测量检验表承包单位：合同号：监理单位：天气：温度：大气压：编号：测站测回数竖盘位置目标水平度盘读数半测回一测回水平距离(m)备注后视方向前视方向观测人：测量负责人：监理：日期：承包单位：合同号：监理单位：点号观测角(改正数改正后角值(")坐标方位角C")边长横坐标增量△x(m)纵坐标增量△y(m)横坐标纵坐标计算值改正值改正后的值计算值改正值改正后的值略图：辅助计算测量：计算：测量工程承包单位：合同号：监理单位：编号：控制点编号设计值(m)实测值(m)偏差(mm)备注XY高程HXY高程H检验人：日期：监理：日期：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表CL-6桥涵放样检验表承包单位：合同号：监理单位：编号：桥涵名称及桩号结构形式墩台号或点名放样值(m)设计值(m)偏差(mm)XYXY济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表CL-7结构物平面位置检验表承包单位：结构物名称及桩号墩台号或点位横坐标X(m)纵坐标Y(m)偏差备注(图示)设计值实测值设计实测设计实测清理项目备注回填井、洞穴、坟坑情况附表承包单位：合同号：迄止桩号挖除宽度弃方地点弃方运距挖除材料分类(旧路面、淤泥等)挖除厚二检验人：技术负责人：年月日监理员：驻地监理工程师：年月日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表L-3横断面高程测量检验及路基土石方量核算表承包单位：合同号：监理单位：编号：桩号路基左坡角处路基中心线处路基右坡角处原设计横断面面积实测横断面面积路基横断面积增减设计高程实测高程设计高程实测高程设计高程实测高程设计高程实测高程设计高程实测高程)测量人：复核人：测量项目工程师：驻地监理工程师：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程施工放样报验单承包单位：合同致(测量专业监理工程师):根据合同要求，业已完成请予查验。承包人：日期：桩号工程部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料放样草图：签字：日期：驻地工程师结论：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LJ-5路基中桩放样检验表承包单位：合同号：桩号放样值(m)设计值(m)偏差(mm)XYXY自检说明：检验人：年月日监理：年月日检表LJ-6压实度检验记录(核子仪法)桩号层次距路床顶深度(m)最大干密度压实度标准(%)检测值修正后的干密度和压实度压实度k核子仪与灌砂法校正关系式：校正时间相关系数自检说明：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程桩号层次距路床顶深度最大干压实度标准(%)土样编号环刀号环刀容积)环刀质土十环刀土样湿湿密度含水干密度pd平均干密度p压实度:自检说明：检验人：承包单位：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程合同深度最大干密度p玉实度《示佳量砂的密度Ps灌入前筒+砂灌砂筒下部圆锥体内灌砂后筒+剩余砂质量灌砂筒下部圆锥体及基板和面间的合计砂填满试洞所需砂质量m₆不放基板时：试洞试样湿质密度p。 试样含试样干密度+0.0lw]压实度自检说明：监理评语：检表LJ-9填石路堤压实度检验记录表桩号层次距路床顶深度松铺厚度压路机吨位检查前标高检查碾压后标高沉降量)轮迹深度最大石块尺寸细料填充情况表面平整情况边部填料情况检表LJ-10承包单位：同号：监理单位：合编济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程合编层次下层纵断高程本层纵断高程压实厚度左中右左中右左中右左中右左中右左中右日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表L-11路基纵断面高程、宽度、横坡度检验表承包单位：实测纵断面高程(m)设计纵断面高程(m)偏差(mm)宽度(cm)横坡度(%)左半幅右半幅左中右左中右左中右设计实测设计实测左右检表LJ-12路基(路堤)边坡检验表承包单位：边坡坡度(%)目测坡面平顺情况设计实测左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅承包单位：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程路基(路槽)回弹弯沉值测定记录表检测使用汽车型号：牌照号码轮胎气压：(MPa)监理单位：荷载时后轴总重：(吨)天气：气温：编号：左轮弯沉检测值(0.01mm)右轮弯沉检测值(0.01mm)百分表读数二倍读数差百分表读数卸荷后百分表读数二倍读数差备注自检说明：承包单位：监平整度检验表(3米直尺)合测值(mm)123456789X济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LJ-18开挖边坡检验表承包单位：合同号：监理单位：编左边坡或右边坡边坡级数和台阶级数台阶坡台阶平台开挖坡脚设计坡度实测坡度坡面平顺情况有无浮松土、危石设计高程实测高程实测平台宽度设计半宽实测半宽济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LJ-27承包单位：监理单位：合同号：编桩号垫层压实度(%)垫层宽度(米)反滤层设置侧端护砌情况设计值实测值设计值实测值设计值实测值日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程承包单位：合同号：管节编号混凝土强度(MPa)壁厚(mm)顺直度设计设计实测设计自检说明：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表UJ-38管道基础及管节安装检验表桩号砼或砂浆强度管轴线偏位基础厚度管座宽度抹带宽度抹带厚度设计实际允许偏差实测实测设计实测设计实测设计实测设计实测济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表UJ-39检查井砌筑检验表名称断面尺寸(cm)井底高程(m)轴线偏位井盖与相邻路面高差(mm)砂浆强度长(直径)宽设计实测设计实测设计实测值实测允许值实测设计实测济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程承包单位：合同号：左或右边棱直顺度边坡坡度边沟断面尺寸(cm)上口下口高内边坡外边坡设计实测设计实测设计实测设计实测设计实测日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LJ-41浆砌排水沟检验表承包单位：合同号：桩号沟底高程(m)墙面直顺度或坡度断面尺寸铺砌厚度垫层厚度垫层宽度砂浆强度规定值实测设计实测允许偏差实测设计实测设计实测设计实测设计实测设计实测自检说明：监理单位：编桩号沟底高程(mm)断面尺寸(mm)外观描述备注设计实测设计实测济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LJ-45砌石工程(挡土墙、锥坡、砌石边坡等)检验表承包单位：合同号：监理单位：结构物名称：断面尺寸(cm)高程(m)竖直度或坡度(%)砂浆强度表面平整度砌缝宽度长宽高(厚)底面顶面设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际123错缝砌缝检表L-46钢筋工程检验构件编号两排以上受力筋的排距同排受力钢筋间距(mm)箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距(mm)钢筋骨架长度(mm)钢筋骨架宽度(mm)钢筋骨架高度保护层厚度置(mm)设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际承包单位：桩号：合同号：监理单位：检表U-47承包单位：构件名称：结构物名称：合同构件名称及检测时间材料含水率(%)坍落度(cm)拌和站每立方米砼中各项材料用量(kg)砂碎石1碎石2碎石3设计拌和站浇筑前水泥掺和料砂碎石1碎石2碎石3水外加剂砼设计配合比(材料用量)水：水泥：掺和料：砂：碎石1:碎石2:碎石3:外加剂=水灰(胶)比=外加剂种类及其用量砼运输设备送泵送吊斗吊装检表LJ-51沉降观测记录表合同号：监理单位：编沉降板编号：沉降板埋设日期：地基处理方法：埋设桩号：沉降板埋设位置：原地面标高：观测日期填土顶面标高累计填土厚度接管前接管顶面标高接管后接管顶面标高累计沉降量荷载名称备注000零荷载路堤底检表LM-1承包单位：监理单位：压实度检验记录(灌砂法)左或右幅：编最大干密度p)量砂的灌入前筒+砂质量m₁灌砂筒下部圆锥体内灌砂后筒+剩余砂质量灌砂筒下部圆锥体及基板和面间的合计砂质量m;填满试洞所需砂质量m。试洞上放基板5试洞体积Vp试样湿质量m(g)试样湿试样含(%)试样干密度压实度压实度评定：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LM-2压实度检验记录(核子仪法)承包单位：结构层名称：合同号：桩号压实度标准(%)检测值修正后的干密度和压实度含水量w(%)压实度k校正时间相关系数压实度评定：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LM-3压实度检验记录(水中重法)承包单位：结构层名称：合同号：监理单位：左或右幅：编位置试件空气中试件水中质量mw标准密度自检说明：检表LM-4压实度检验记录(蜡封法)承包单位：结构层名称：合同号：监理单位：左或右幅：试件空气蜡封试件空中质量蜡封试件水中质量石蜡对水相对密度试件毛体积密度pr试件标准密度po压实度评定：路面纵断面高程、横坡度检验表承包单位：结构层名称：合同号：实测纵断面高程(m)设计纵断面高程(m)偏差(mm)横坡度(%)内缘外侧内缘外侧内缘外侧设计实测日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LM-6路面宽度及中心线检验表承包单位：结构层名称：合同号：监理单位：左或右幅：宽度(m)中心线纵横坐标偏差(mm)设计纵坐标横坐标济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LM-7路面平整度检验表(3米直尺)承包单位：合同号：桩号123456789X自检说明：监理评语：检验人：年月日监理：年月日+济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LM-8路面平整度(均方差)检验表承包单位：合同号：监理单位：结构层名称：编_幅 桩号行车道超车道桩号行车道LOOLOmO自检说明：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LM-9路面厚度检验表距边部距离厚度距边部距离厚度左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左一左右右左左右右左左右右济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LM-10沥青路面下封层检验表承包单位：合同号：左侧或右侧平整度(mm)宽度(mm)沥青用量(kg/m²)矿料用量(m³/km²)123设计实测设计实测设计实测自检说明：承包单位：路面构造深度检验记录表合检验方法手动铺砂法手动铺砂法桩号测点序号铺砂圆直径D构造深度平均桩号测点序号铺砂圆直径D构造深度平均112233112233112233112233112233112233自检说明：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程路面抗滑值(摆式仪)检验记录表测区中心桩号测点序号测定次数摆值测点平均值FB测区平均值F路表温度温度修正值修正抗滑112345212345312345112345212345312345日检表LM-13沥青路面渗水系数检验表监理单位：结构层名称：编号：桩号测点编号时1)时V2tml/分12345123451234512345说明：V1--第一次读数时的渗水量(通常为100mL),ml;V2--第二次读数时的渗水量(通常为500t1—第一次读数时的时间，s;t2-第二次读数时的时间；Cw—沥青路面的渗水系数，ml/min。如果水面下降速度很慢，从水面下降至100ml开始，测得3min的渗水量即可停止；若试验时水面下降至一定程度后基本保持不动，说明路面基本不透水或根本不透水，则在报告中注明。日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程承包单位：沥青路面回弹弯沉值测定记录表检测使用汽车型号：牌照号码轮胎气压：荷载时后轴总重：(吨)天气：合同号：百分表读数卸荷后百分表二倍读数差备注百分表读数卸荷后百分表读数(0.01二倍读数差备注济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LM-15沥青路面车辙检验表承包单位：合同号：桩号车辙最大深度(mm)备注承包单位：合同号：相邻两块缝宽(cm)顶面高程(m)相邻两块高差(mm)设计实际设计实际设计实际左右左右左右左右左右左右左一右左右左右外观要求：线形平顺，曲线圆滑，无折角现象，勾缝密实平整，无沥青或脏物污染济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程承包单位：合同号：桩号压实度(%)平整度(mm)横坡(%)宽度(mm)设计实测规定值实测允许偏差实测设计实测排水段土路肩，其标高应低于路缘石高程，植草防护生长检表LM-20硬化路肩检验表承包单位：合同号：桩号砂浆强度(Mp平整度(mm)横坡(%)设计实测规定值实测允许偏差实测设计实测一排水管；浆砌片石路肩勾缝应饱满、密实。检验人：年月日监理：年月日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表LM-21人行道检验表承包单位：合同号：监理单位：部位：桩号纵向平整度横向平整度横坡度纵缝直顺度相邻块高差花砖缝宽(mm)实际实际实际实际实际实际实际外观要求：铺面平顺、清洁、美观，与缘石顾接，缝间灌砂饱满.自检说明：监理评语：济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程承包单位：合同号：监理单位：基底平面尺寸(m)基底标高(m)基底土质基底承载能力基底表面情况设计实际设计实际设计实际基底平面位置：地基处理方法：日检表QH-2承包单位：监理单位：地基承载力检验表(静力触探法)探头型号：探头编号：探头锥底直径d:探头锥底面积A:双桥探头摩擦筒表面积F:探孔编号：地基土分类：持力层顶面标高：设计地基承载力：日期：触探深度比贯入阻力p,(单桥)探头阻力q(双桥)摩擦阻力f,(双桥)双桥探头q、f,换算成单桥探头ps:p₅=qc+6.4f₅或地基容许承载力备注仪表读数贯入阻力仪表读数贯入阻力仪表读数贯入阻力济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表QH-3地基承载力检验表(轻型动力触探法)承包单位：结构物名称：合同号： 探杆直径：持力层顶面标高：设计地基承载力：日期：触探深度(c触探击数N₁(击/3轻型触探容许承载力(k触探位置平面图自检说明监理评语触探杆打入土层，记下每打入30cm的锤击数，即为N₁0;3、适于贯入深度小于4m的土层。检表QH-4地基承载力检验表(中型动力触探法)承包单位：合同号：监理单位：桩探头型号：探头编号：探杆直径：探杆质量：地基土分类：探孔编号：孔口标高：持力层顶面标高：设计地基承载力：日期：触探深一阵击锤击数K一阵击贯入量H/cm(击/探杆长正系数α击/10中型触探容许触探位置平面图自检说明监理评语大于1m时，锤击数应进行修正。检验人：年月日监理：探杆直径：探杆质量：持力层顶面标高：设计地基承载力：地基土分类；触探深一阵击一阵击贯N₆35(或N₁20)=10(击/10cm)5(击/10cm)探杆长正系数α重型触探容许自检说明监理评语操作要点：1、每一触探应连续贯入，不中断直至预定深度；2、试验时重型贯入穿心锤自由落距76cm,超重型贯入自由落距为100cm,一般5击为一阵击，对软土每3-5cm为一阵击；3、当探杆长度大于2m时，锤击数应进行修正。检表QH-6地基承载力检验表(标准贯入试验法)承包单位：合同号：监理单位：桩号：结构物名称：编触探深触探击数(击/30cm)探杆长度正系数α标准贯入试验地基自检说明监理评语00虚土、残土，清孔后丈量其深度；2、试验时贯入穿心锤自由落距76cm,先将贯入器径直打入土层15cm,不计锤击数，以后每贯入土层30cm,记录其锤击数，即为实测标准贯入击数Nsp;;3、当探杆长度大于3m时，锤击数应进行修正。4、当土层比较密实时，贯入30cm的锤击数超过50击时，可选择小于30cm时的锤击数按式Nser=30n/s换算成贯入30cm时的贯入量。检验人：检验人：日济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程检表QH-7基础垫层回填检验表监理单位：结构物名称及桩号：垫层材料垫层长度(m)垫层宽度(m)垫层底面高程(m)垫层顶面高程(m)干密度密实度外观质量设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际+济阳线北段等农村公路改造项目第一标段工程承包单位：砌筑材料：合同号：监理单位：结构物名及桩号：构件名称及桩号断面尺寸(cm)表面平整度高程(m)垂直度或坡度(%)砂浆强度轴线偏位砌缝宽度长宽顶面底面设计实际设计实际123设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际错缝砌缝自检说明：