17级临床课程：呼吸系统疾病影像诊断学一中心影像课程

胸部影像诊断学葛夕洪天津市第一中心医院肺与纵隔

疾病诊断支气管扩张症发病机制慢性炎症破坏支气管壁支气管内压增高肺不张及肺纤维化病理多见于下叶，左肺下叶与舌叶临床咳嗽、咯血、咳大量脓痰、发热、杵状指影像学表现X线表现肺纹理增粗、模糊，轨道征、囊腔与液平肺内炎症肺不张支气管造影囊状扩张、柱状扩张、混合存在支气管扩张症影像学表现HRCT柱状扩张轨道征印戒征囊状扩张曲张形扩张棒状与结节影支气管扩张症支气管扩张（印戒征）支气管扩张（轨道征）鉴别诊断肺结核：两肺上叶、下叶背段，卫星灶、纤维化、硬结及钙化灶蜂窝肺：囊壁较厚、无液平肺脓肿：局部浓密阴影，中有空腔液平先天性肺囊肿：圆形或椭圆形影、壁薄、无浸润支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症肺炎大叶性肺炎X线充血期：正常或纹理增多实变期：均匀致密影、含气支气管征消散期：斑片影、索条影CT充血期：磨玻璃影实变期：均匀致密影、含气支气管征消散期：斑片影肺炎肺炎支气管肺炎X线两肺中、下野，内、中带斑片状模糊致密影、片状影CT两肺中下部支气管血管束增粗结节影及片状影小叶性过度充气男，42岁，发热，咳痰间质性炎症X线两肺肺门区及中下野肺纹理增粗、模糊，呈网状CT支气管血管束增粗、磨玻璃影小斑片影肺门及纵隔淋巴结增大肺炎肺炎肺炎History

1.7-year-oldmale4-monthafterlivertransplantationCoughNofeverandpolypnea8-118-11Treatment

Sulfamethoxazole(SMZ)8-158-158-208-20Diagnosis

pneumocystiscariniipneumonitis(PCP)肺脓肿病理化脓性肺炎致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死液化，经支气管咳出临床弛张热、脓臭痰、痰中带血间歇性发热、咳嗽、咳痰、杵状指影像学表现急性期：片状致密影、空洞、液平慢性期：厚壁空洞、周围有紊乱的条索影及斑片影血源性肺脓肿：多发类圆形致密影，中心小空洞、液平膈升高、运动受限、肺内改变、胸膜增厚肺脓肿鉴别诊断结核性空洞上肺野、较小、壁内缘光滑，卫星灶或条索影癌性空洞老年，无急性病史内缘高低不平，癌结节，洞壁厚，分叶与毛刺肺脓肿肺脓肿2006-12-012006-12-202007-01-072006-12-232007-1-232-14

病因

结核杆菌的感染引起机体的变态反应

肺结核

临床症状

咳嗽咳血胸痛低热盗汗乏力

病理改变

渗出性病变炎性渗出可早期吸收消散增殖性病变结核肉芽组织产生变质性病变病灶相互融合成干酪，形成结核空洞，病变钙化纤维性病变形成瘢痕组织成旧性结核肺结核临床与病理肺泡炎、结节肉芽肿愈合方式：吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕愈合、空洞净化全身中毒症状与局部表现临床与病理分类：原发性肺结核血行播散型肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核痰菌检查肺结核原发性肺结核X线表现原发综合征胸内淋巴结结核CT肺门及纵隔淋巴结增大小叶性高密度影肺结核肺结核原发综合征双极期（线图）原发综合征（胸相正位）血行播散型肺结核X线肺野内均匀分布的粟粒状病灶大小不一、密度不同、分布不均的多种性质的病灶CT两肺广泛的1~2mm的小点状阴影，密度均匀，边界清楚，分布均匀多发大小不一的结节影肺结核肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核TB继发性肺结核X线锁骨上下区密度较高、边缘模糊的致密影渗出性病灶多种性质病灶同时存在大叶性干酪性肺炎：致密性实变、虫蚀性空洞结核球：圆形或椭圆形，密度均匀，轮廓光滑，层状、环状或斑点状钙化，卫星灶肺结核继发性肺结核CT单发或多发小叶性实变或腺泡结节影干酪性肺炎结核性空洞结核球结核性胸膜炎胸腔积液肺结核诊断与鉴别诊断周围型肺癌：分叶形肿块，空泡征，胸膜凹陷征癌性空洞：厚壁，外壁呈分叶状，毛刺，内壁高低不平，结节状突起肺结核肺结核浸润型肺结核

（线图）浸润型肺结核伴空洞形成

（胸相正位）肺结核浸润性肺结核TB干酪性肺炎肺结核慢性纤维空洞型肺结核（线图）慢性纤维空洞型肺结核（胸相正侧位）肺结核慢性纤维空洞型肺结核肺结核慢性纤维空洞性肺结核肺结核结核瘤TuberculomaCalcification>10%SlightsublobeLongspike、Pleuralindentationsign王世杰2008-8-14男83y腮腺肿物结核性胸膜炎原发性支气管肺癌临床与病理鳞癌：40%，男性，肺段以上，中心易坏死，生长慢，转移晚腺癌：30%，女性，外周，转移早小细胞癌：20%大支气管，生长快，转移早复合癌大细胞未分化：外围，早期转移临床与病理分型中央型：肺段以上支气管周围型：肺段支气管以下细支气管肺泡癌生长方式管内型、管壁型、管外型、肺内细支气管肺泡原发性支气管肺癌中心型肺癌X线阻塞性过度充气阻塞性肺炎阻塞性肺不张：反“S”征体层摄影支气管内息肉样充盈缺损管壁不规则狭窄管腔呈鼠尾状狭窄管腔呈截断现象原发性支气管肺癌中心型肺癌CT支气管壁增厚，不规则支气管管腔狭窄肺门肿块：阻塞性肺炎或肺不张侵犯纵隔结构纵隔淋巴结转移原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌燕麦细胞癌原发性支气管肺癌癌肉瘤周围型肺癌结节或团块影分叶征、短毛刺胸膜凹陷征癌性空洞原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌小细胞未分化癌细支气管肺泡癌肺内孤立结节：3cm以下，空泡征、含气支气管征、毛刺及胸膜凹陷征弥漫性肺结节：弥漫分布，1cm以下，边缘模糊，淋巴结转移肺炎型：大片实变影、含气支气管征、实变区内可见血管影原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌转移瘤临床原发肿瘤恶病质胸部症状：咳嗽、胸痛、咳血原发肿瘤与转移瘤的发现顺序转移途径－－血行转移

绒毛膜癌、肾癌、骨和软组织肉瘤血流途径单发结节最常见，单发结节、肿块、多发粟粒结节少见空洞：鳞癌钙化：骨和软骨肉瘤、甲状腺癌60%胸膜下或靠近胸膜、25%位于外带、2/3下叶转移途径－－淋巴转移、直接侵犯自肺门及纵隔淋巴结逆行转移到肺内淋巴管最常见的原发肿瘤：乳腺、肺、胃、结肠、胰腺、前列腺、甲状腺原发灶不明的全身性腺癌转移纵隔及胸壁直接侵犯影像学表现单发结节或肿块多发结节或粟粒性结节肺间质增厚：条索影、网状影及串珠影骨化或钙化——骨肉瘤转移瘤肺部良性肿瘤少见，10%大多数实质内，少数支气管腔内错构瘤、硬化性血管瘤最多难以定性诊断病理与临床来源：上皮、间叶、其它部位：实质，边缘胸膜下生长方式：膨胀性，生长慢，包膜。坏死出血少见症状影像表现圆形、类圆形光滑结节或肿块大多密度均匀，可钙化（错构瘤、血管瘤）生长缓慢，随诊变化小肿瘤周边肺野清晰无侵袭及转移，但可产生压迫表现典型病变错构瘤钙化、脂肪硬化性血管瘤：良性肿瘤的生长方式明显强化（钙化、囊变除外）发病率居前六位的有：神经源性肿瘤——神经组织恶性淋巴瘤——淋巴组织胸腺癌——胸腺组织畸胎瘤——原始生殖细胞胸内甲状腺——异位、颈部甲状腺支气管囊肿——胚胎期气管芽突脱落演变纵隔肿瘤临床症状a.早期：无明显症状或有胸骨后不适及隐痛b.晚期：压迫症状上腔V综合症——头、面、颈肿胀、青紫气管受压——气急、刺激性干咳喉反N——声嘶交感N——霍纳氏综合症迷走N——心率慢、恶心、呕吐膈N——呃噎、胸麻痹食管——吞咽困难皮样囊肿，畸胎瘤与气管相通，可咳毛发及豆渣样脂物胸腺瘤：1/3胸腺瘤患者有重症肌无力胸骨后甲状腺可出现甲亢（少数）纵隔肿瘤与肺肿瘤的鉴别纵隔肿瘤边缘光滑整齐（包膜、突向肺野部分胸膜覆盖）宽基底与纵隔相连，与胸膜夹角为钝角胸腔最高和最低部位其夹角可为锐角－－胸膜返褶移位肺肿瘤肿块边缘与纵隔夹角为锐角肿块内缘可以毛糙不齐透视下可见肿瘤与纵隔之间由气体或脂肪分隔随呼吸运动而活动纵隔肿瘤前纵隔胸腺瘤：偏于一侧，圆形，分叶，密度均匀畸胎类肿瘤：含有多胚层组织胸骨后甲状腺肿：无特征，上连于颈部中纵隔淋巴瘤：两侧气管旁及肺门淋巴结肿大支气管囊肿或心包囊肿后纵隔神经原性肿瘤：脊柱旁，椎间孔扩大X线诊断中注意事项a肿瘤的部位b肿瘤的形态、密度分叶、边缘不规则——恶性边锐、光滑密度均匀——良性含骨、牙——畸形瘤、c肿瘤的活动甲状腺随呼吸上下移动支气管囊肿随呼吸与气管活动一致，并形态改变d共同X线——纵隔增宽胸内甲状腺肿Goiter,Goitre5-10%，女性及40岁以上多见胸骨后甲状腺、迷走（异位）甲状腺多位于气管前偏右，或气管食管之间肿块可以是：结节性甲状腺肿，囊肿，腺瘤等，可囊变、钙化。恶性少影像表现X表现①前纵隔上部，多连向颈部②卵圆、梭形，可斑片钙化③边光滑锐利，上界连可不清④气管受压移位⑤随吞咽运动CT表现：高密度，强化明显、持久，重组MRI纵隔肿瘤胸内甲状腺肿胸腺瘤Thymoma

最常见的纵隔肿瘤，前纵隔50%70％病人年龄大于40岁，小于20岁少见好发前纵隔（良/恶）良——多包膜完整，生物学行为良性恶——多侵润生长、发生转移不同程度囊变、出血、坏死、钙化30%伴重症肌无力，而重症肌无力中8-15患此压迫症状X-ray①前纵隔偏中上，少数可上、下活动②圆、椭圆或梭形，时呈薄片状；恶性者分叶状③密度高而均匀，时有斑片钙化，囊变时壳样钙化④边缘：良——光滑锐利恶——穿破包膜、侵入邻近组织，边毛糙不整，可引发胸膜反应纵隔肿瘤胸腺瘤畸胎瘤Teratoma先天性肿瘤，来自原始生殖细胞囊性：皮样囊肿含外胚层衍生物，如毛发、皮脂物，少量中胚层衍生物，多良性实质性：含三胚层衍生物，毛发、牙、骨、脂肪、腺体、呼吸及胃肠道组织等随心脏大血管下降入纵隔。可良可恶X表现①前中纵隔，心脏与主动脉连接区，一侧突出②含多种组织，密度不均，时有透明，牙，骨③囊肿可出现壳状钙化④良——圆、卵圆状、边光滑恶——分叶状、边可粘连，不规则CT表现前纵隔混杂密度肿块，单房或多房囊性肿块皮样囊肿密度低，分层，壁薄可钙化良性：囊实性，多种组织恶性：体积大，软组织密度，分叶，边毛糙，侵袭纵隔肿瘤成熟畸胎瘤纵隔肿瘤成熟畸胎瘤纵隔肿瘤生殖细胞瘤纵隔肿瘤内胚窦癌中纵隔肿瘤

恶性淋巴瘤病理：发生在淋巴结及结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤霍奇金病HD非霍奇金淋巴瘤NHL位于两侧气管旁、隆突下和肺门区，HD较NHL多，可孤立发生在血管前间隙，常伴颈部淋巴结增大X表现①分叶状（多个淋巴结同时受侵）②纵隔两则突出③后前位片上、中纵隔显示侧位片中纵隔气管及肺门附近显示④可向肺内浸润可侵犯胸膜致胸腔心包积液可见气管受压变窄

纵隔肿瘤淋巴瘤CT表现纵隔两侧及肺门单发或多发淋巴结增大，融合可单独累及血管前间隙增强可显示淋巴结累及范围和程度侵犯周围组织（肺、胸膜、心包）Female,42y.oDiffuselargeB-celllymphoma

Male,52-year-old,chestpainandbreathholdingfor2months

Female,27-year-old,chestdistress

for1week支气管囊肿Bronchogeniccyst胚胎期原始前肠的气管芽突脱落的胚胎组织演变而来X表现①中上纵隔气管周围，气管前、后附于气管壁上②卵圆形、边缘光滑，无分叶③密度均匀，无钙化④随呼吸而形态改变，可随气管活动纵隔肿瘤纵隔肿瘤后纵隔肿瘤神经源性肿瘤：多良性，恶性少良神经纤维瘤神经鞘瘤节细胞神经瘤恶恶性神经鞘瘤交感神经母细胞瘤神经节母细胞瘤X表现①后上纵隔前、中少见②向一侧突起的肿块，侧位与脊柱重叠③圆、椭圆、边锐，时有哑铃状④可压近椎间孔（扩大）及肋骨头、脊椎（边缘光滑压迹）⑤恶性者，常分叶，伴骨质破坏CT表现后纵隔类圆形肿块，密度低于邻近肌肉跨椎间孔生长，哑铃形肋骨、胸椎压迫性骨侵蚀增强呈中等程度强化（鞘和纤维肉瘤明显）沟征纵隔肿瘤的鉴别诊断1．与肺部肿瘤区别a与呼吸的移动关系b透视旋转与纵隔的间隔带c基底宽窄及与纵隔夹角d气管、食管的显著移位——纵隔肿瘤2．与非肿瘤性纵隔增宽区别a冷脓肿——两侧对称梭形+椎骨破坏b食管贲门失弛缓症——食管内液面、病史、饮餐3．与胸内淋巴结结核区别右上纵气管旁多，80%单侧，边缘分叶儿童、青年多，结核菌素1：10000强阳性4．与主动脉瘤区别主动脉壁不能分开，有一连续弧线，透视记波见搏动，年龄大，病史、心脏有改变。造影可以定性外伤肋骨骨折肋软骨骨折胸骨骨折胸椎骨折气胸血胸血气胸肺挫伤－肺血液和血浆渗入肺间质和肺泡腔－4-6小时出现，24-48小时吸收，48小时不吸收反而发展提示继发感染肺撕裂伤和肺血肿－肺组织破裂，气体或血液进入撕裂的肺组织形成肺气囊或肺血肿－多位于外围胸膜下气管和支气管裂伤支气管裂伤多见，80-85%，发生在距隆突1-2cm处气管裂伤发生在近隆突处，伴1-3肋骨骨折直接征像为气管或主支气管管腔错位、成角、变形、中断、一侧大量气胸及不张的肺下坠至胸腔最低点间接征像为骨折、张力性气胸伴纵隔气肿而无胸腔积液，支气管周围气体影气管－支气管异物病因

异物进入气管－支气管，引起气管－支气管阻塞异物的类型：

食物性如：果冻花生

金属性如：硬币小玩具临床症状

（1）气管内异物随气流上下移动

剧烈呛咳呼吸困难

（2）支气管异物在吸入当时有刺激性呛咳

之后可无症状

然后出现咳嗽咳痰

病理改变

（1）异物完全阻塞气道所属肺叶肺不张

（2）异物不完全阻塞气道阻塞性肺气肿

（3）异物损伤气管支气管粘膜继发感染三、影像学表现

x线表现：

异物的直接征象：不透x线的异物可直接显示在含气的支气管内形态和异物的形状有关扁平异物显示为后前位的纵行条状影侧位显示异物的冠状位影异物的间接征象：异物完全阻塞肺不张

异物不完全阻塞肺气肿

阻塞性炎症

CT表现

比x线检查较早发现病变

表现与x线类似四、诊断与鉴别诊断

诊断：异物吸入史

临床症状

影像学检查可明确异物的

部位及阻塞鉴别诊断

气管支气管异物主要需与食管异物鉴别

（1）异物的位置

气管、支气管异物在前

食管异物在后

（2）吞钡检查

食管异物位置随钡剂流动发生变化

或沾上钡剂呈高密度

（3）扁片形异物的鉴别：

后前位：气管支气管异物为纵形片状影

食管异物为扁片影

侧位：食管异物为纵形片状影

气管支气管异物为扁片影

右下叶支气管内高密度异物，远端阻塞性炎症医院工作人员职务名称内科医师外科医师实习医师见习生胸外科医生泌尿外科医生internist[5intənist]

surgeon[5sə:dʒən]

Intern[5ɪn7tɜ:n]

extern[eks5tə:n]

thoracic