病历质量控制和评估制度

病历质量掌控和评估制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院病历质量，规范医疗行为，确保病历信息的准确性和完整性，保护患者和医务人员的合法权益，订立本病历质量掌控和评估制度。第二条适用范围本制度适用于本医院内全部医务人员的病历书写、使用和管理工作。第三条术语定义病历：指医务人员对患者进行诊断治疗过程中所记录的有关患者病情、使用的医疗手段和药物、检查结果以及其他相关信息的书面记录。病历质量掌控：指对病历书写和管理过程中的各项流程、内容和操作进行监督、检查、评估和改进的活动。病历质量评估：指对病历质量掌控活动的结果进行综合评价，以确定改进和提高病历质量的措施。第二章病历书写规范第四条病历书写要求病历应当准确、真实地记录患者的基本信息、病史、诊断过程、治疗方案、医嘱、检查结果等内容。病历书写应当符合医学术语的规范，使用简明扼要的语言表达，避开使用模糊、含糊不清的词汇。全部病历必需由负责医生或授权医生亲自签名，并写明签名的时间和职称。第五条病历格式要求病历应当依照科室要求的格式进行书写，包含病历首页、病程记录、诊断证明书、手术记录等不同部分。各部分必需完整填写。病历书写必需使用黑色或蓝色的墨水笔，不得使用铅笔、彩色笔或者橡皮擦改动。第六条病历记录时间要求病历应当及时记录，对于病情变动明显的患者，必需定时更新病程记录。病历各项记录应当依照时间次序排列，确保病情变动的过程清楚可见。第七条病历附页使用规范对于较长的手术记录或检查结果，应当另起一页书写，附页必需依照时间次序编号，并在主病历上做出相应的引用。病历附页必需与主病历归档在一起，不得单独存放或遗失。第三章病历审核和审签第八条病历审核机制医务人员在书写病历之前，必需进行自我审核，确保病历的准确性和完整性。科室主任或质控科人员对病历进行抽查审核，对于存在问题的病历，应当及时进行矫正。第九条病历审签要求病历必需由负责医生或授权医生亲自批阅，并在批阅后签名和标明审签时间。对于涉及重点手术或治疗方案的病历，必需由医院专家委员会成员进行审签。负责医生在签名之前，应当认真审核病历内容，确保病历的准确性和合规性。第四章病历归档和保管第十条病历归档要求病历必需依照科室和患者姓名日期进行归档，确保易于查阅和管理。归档后的病历必需进行盖章，标明归档人员和归档日期。第十一条病历保管规定病历必需妥当保管，不得随便外借、遗失或损毁。病历保管必需在特地的保管室内进行，禁止将病历带离医院。病历保管室应当设置相应的防火、防水、防盗措施，确保病历安全。第十二条病历查阅权限医务人员可以依照工作需要进行病历查阅，但必需遵守患者隐私保护的相关法律法规。未经患者本人或合法授权人同意，禁止查阅他人病历。第五章病历质量评估第十三条定期病历质量评估医院质控科应当定期对病历质量进行评估，包含对书写规范、准确性、完整性等方面进行检查。病历质量评估应当结合医疗质量管理体系，订立相应的评估指标和方法。第十四条检讨和改进措施对于病历质量评估发现的问题，医院应当及时召开检讨会议，分析问题原因，订立改进措施。改进措施必需具体、有效，并进行定期追踪和评估。第十五条病历质量考核和奖惩制度医院应当建立病历质量考核制度，对医务人员的病历质量进行评定和排名。对于病历质量较好的医务人员，医院应当予以适当的表扬和嘉奖；对于病历质量存在问题的医务人员，医院应当进行教育和培训，并予以相应的警告或惩罚。第六章附则第十六条本制度的解释权本制度的解释权属于医院管理层，如有未尽事宜，将进行适当增补和解释。第十七条本制度的施行时间本制度自颁布之日起生效，并适用于本医