医学教程 老年心血管病

老年心血管疾病的特点及诊治

郭新贵

复旦大学附属华东医院

泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

ASCVD的进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998

FraminghamHeartStudyCenter

Boston,MA.28Sep.-2Oct.,2009

ASCVD的主要危险因素高血压年龄ASCVD家族史胆固醇吸烟糖尿病不可改变的可改变的NCEP.Circulation1994;89:1329–1445.EurHeartJ1994;15:1300–1331.WoodDetal.

EurHeartJ1998;19:1434–1503.ASCVD

老年高血压病的特点及治疗

老年冠心病的特点及治疗

高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)的结果

概念

血压：血液对血管壁的侧壁压力（用mmHg表示）构成血压：心脏的收缩力血液的充盈力血管的阻力

血压水平的定义和分类

分类 收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

正常 <120 <80

正常高值 120-139 80-89

高血压: ≥140 ≥90 1级(轻) 140-159 90-99 2级(中) 160-179 100-109 3级(重) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90

高血压的分类原发性高血压：（95%）

继发性高血压：（5%）如继发于慢性肾病、肾动脉狭窄、肾上腺的肿瘤等。高血压的诊断*未用抗高血压药情况下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压老年高血压（65岁）病人收缩压可以到150mmHg（中国2015年高血压指南）高血压三“高”

患病率高我国高血压患者约2.0亿

致残率高现有脑卒中患者700-800万，其中75%不同程度，丧失劳动力每年150万人新发脑卒中

死亡率高每年约300万人死于心、脑血管疾病高血压的并发症动脉粥样硬化动脉痉挛左室肥厚纤维化左室重构凋亡↓肾小球滤过率GFR↑蛋白尿↑醛固酮释放小球纤维化心衰心梗死亡卒中肾衰竭高血压靶器官损害降压药物治疗原则

从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案高血压治疗血压目标高血压患者血压<140/90mmHg（年龄<65岁）老年高血压病人收缩压可以到150mmHg（中国2015年高血压指南）75岁以上老年高血压病人收缩压（坚持个体化原则）

老年高血压药物治疗的原则坚持求真务实以人为本的原则个体化原则特别要关注特殊老年人群高龄老年人患者（年龄>80岁）卒中急性期老年人患者老年人合并冠心病、心肌梗死患者舒张压最好不要低于70mmHg

2015年中国高血压指南推荐的降压药物利尿剂β-受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体阻断剂(ARB)

各种降压药物的特点

利尿剂

最常用的低剂量联合使用一线降压药，双氢氯噻嗪12.5~25mg/d，更适用于老年人、肥胖者、有肾衰或心衰的高血压患者

利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分，从而降低血压。

副作用为低钾、电解质紊乱、代谢的影响。

钙拮抗剂

目前最广普的降压药，可以和任何降压药联合更适用于老年人

常见副作用：踝部水肿，可低剂量利尿剂联合使用

钙拮抗剂二氢吡啶类硝苯地平（心痛定）/硝苯地平控释片（拜新同）氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）其他：尼群地平，尼卡地平（佩尔），拉西地平（乐息平），尼莫地平（尼莫通）地尔硫卓（恬尔新，合心爽，合贝爽（缓释制剂））维拉帕米（异搏定，缓释异搏定）

-受体阻滞剂

通过阻断交感神经系统起作用

-受体阻滞剂是治疗冠心病心绞痛、心肌梗死的首选，特别适用于年轻人、发生过心肌梗塞、有快速性心率失常、心绞痛的高血压患者

一般老年人不作为一级预防首选，特别应注意老年人传导系统退行性(SSS、AVB、特别应注意三束支阻滞)

-受体阻滞剂美托洛尔：50~100mg/d,qdorbid比索洛尔：2.5~10mg/d,qd普萘洛尔：30~90mg/d,bidortid阿替洛尔：12.5~50mg,qdorbid

血管紧张素转换酶抑制剂

通过抑制RAS系统来降低血压

特别适用于心力衰竭患者、有蛋白尿的患者。对心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害高血压患者有保护靶器官的作用

常见副作用为干咳

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）短效:卡托普利（开博通）25~150mg/d,bidortid中效:依那普利（悦宁定）5~40mg/d,bid长效:苯那普利（洛汀新）5~40mg/d,qdorbid

西拉普利（一平苏）2.5~5mg/d,qd

培哚普利（雅施达）4~8mg/d,qd

福辛普利（蒙诺）10~40mg/d,qd

赖诺普利（捷赐瑞）5~40mg/d,qd

血管紧张素II受体阻滞剂

与血管紧张素转换酶抑制剂作用机制类似

特别适用于心力衰竭患者、有蛋白尿的患者。对心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害高血压患者有保护靶器官的作用

ACEI干咳的患者，可以用ARB替换

ATII受体拮抗剂（ARB）常用制剂氯沙坦（科素亚）50~100mg/d,qd

缬沙坦（代文）80~160mg/d,qd伊贝沙坦（安博维）

150mg/d,qd几乎无咳嗽副作用科素亚能降低血尿酸

老年继发性高血压继发性高血压约占高血压人群的5%-10%，其中肾血管性高血压（单侧或双侧肾动脉狭窄）约占继发性高血压的25%肾动脉狭窄以肾动脉粥样硬化最多见（约占60%）其次肾动脉纤维结构不良约占30%）随着我国人口老龄化，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄发生率逐年升高，已成为老年继发性高血压主要原因随着检查手段进步，检出率和诊断率明显抬高。在药物治疗基础上的肾动脉介入治疗已成为治疗的首选

肾动脉狭窄的诊断临床表现严重的难以控制的高血压；常常收缩压高于200mmHg，舒张压高于110mmHg，一般降压药物治疗效果不佳腹部血管杂音和肾脏B超及Doppler超声CTA和MRA（敏感性和特异性超过90%）选择性肾动脉造影（金标准）肾动脉狭窄分为单侧和双侧肾动脉狭窄

单侧肾动脉狭窄

单侧肾动脉狭窄多见，约占肾动脉狭窄患者80%。以血压升高为主要表现，多数不伴有明显肾功能损害（肾功能代偿）单侧肾动脉狭窄多数表现高肾素型高血压；肾动脉狭窄引起肾血流减少和肾小球内压降低，促使肾素分泌增多，产生高血压。同时对侧肾自身反馈调节加强，使其肾素分泌减少和排钠增加。患侧肾脏的肾素增加值超过健侧肾脏的肾素减少量，结果肾脏的肾素高于正常。

双侧肾动脉狭窄

除表现为难治性高血压外，多数伴有肾功能损害双侧肾动脉狭窄多数表现低肾素型高血压；由于血压升高引起利尿反应消失，肾脏钠排泄降低，导致水钠潴留和血容量扩张，从而产生高血压。在血容量增加的条件下，其肾素分泌不增加，血浆肾素活性甚至低于正常形成低肾素型高血压

控制高血压的药物选择

钙离子拮抗剂；目前被公认安全有效，作为首选。其作用于入球小动脉，增加肾血流量，维持肾小球滤过压，除有明确降压作用外，对GFR几乎没有影响

-受体阻滞剂；也已明确可用于肾血管性高血压。通过阻断-肾上腺受体抑制肾素的释放，以降低血浆肾素活性，但作用有限，降压疗效欠佳，往往需要联合用药利尿剂；单侧肾动脉狭窄，容量负荷不增加，甚至有丢失钠，利尿剂降压效果不佳，有时反而增加血压，因此，不使用利尿剂。双侧肾动脉狭窄，高血压发生水、钠潴留机制参与，使用利尿剂可降压。注意禁用保钾利尿剂ACEI或ARB；单侧肾动脉狭窄，明确肾素依赖型高血压者可用ACEI或ARB，但应密切观察肾功能和血钾变化。双侧肾动脉狭窄或单侧肾（自然或肾移植）所致的容量依赖型高血压，应绝对禁忌

病例1患者女性81岁（1931-8-30）2012-4-28入院高血压病史20余年，发作性血压升高达230/110mmHg,一直三联降压药（替米沙坦80mgqd，拜心同30mgqd和纳催离1.5mgqd）血压仍控制不佳，多数情况下血压波动在160-180/95-100mmHg左右。血清肌酐和尿素氮均在正常范围肾动脉核磁造影（2012-5-8）；左肾动脉开口80%狭窄肾动脉介入治疗（2012-5-10）

MRA左肾动脉开口80%狭窄

（2012-5-8）

肾动脉狭窄介入治疗术中患者比较紧张，导管测主动脉血压升230/100mmHg左肾动脉造影开口70-80%狭窄，植入裸支架1枚（6.0*15mm），10分钟血压降至150/80mmHg术后用拜心同30mgqd和纳催离1.5mgqd，血压可维持130-150/60-80mmHg。双联抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd加氯吡格雷75mgqd）一个月，改单用阿司匹林100mgqd维持

肾动脉狭窄介入治疗

病例2患者女性79岁2012-8-27入院高血压病史30多年(患者40多岁就发现有高血压），发作性血压升高达220/100mmHg,降压药效果不佳；门诊拜心同30mgqd，联合海捷亚1片qd（氯沙坦50mg加双克12.5mg）。血压仍控制不佳（多数情况收缩压170-180mmHg,舒张压在80-90mmHg）。门诊查血生化示（BUN17.3mmol/L、Cr159umol/L）诊断；难治性高血压，慢性肾功能不全

门诊查生化（2012-8-14）

治疗经过肾脏B超和Doppler超声（2012-8-29）提示；双侧肾动脉血流减弱，左肾萎缩。MRA（2012-9-4）；腹主动脉硬化，右肾动脉硬化，右肾动脉开口90%狭窄。左肾动脉未见显影，左肾重度萎缩，完全没有功能立即停用海捷亚，继续拜心同30mgqd。肾动脉造影及介入治疗（2012-9-6）

MRA(左肾动脉开口80%狭窄)

（2012-9-4）

肾动脉狭窄介入治疗肾动脉造影及介入治疗（2012-9-6）；术中患者比较紧张，导管测主动脉血压升218/100mmHg右肾动脉造影血栓开口90%狭窄，植入裸支架1枚（7.0*18mm），10分钟血压降至150/80mmHg，半小时后血压降至110/60mmHg停用降压药，给于补液治疗，血压维持120/70mmHg左右。同时双联抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd加氯吡格雷75mgqd）次日（2012-9-7）查血生化示（BUN7.4mmol/L、Cr107umol/L）血肾功明显改善

肾动脉狭窄介入治疗

复查生化（2012-9-7）

治疗经过术后三天（9月9号下午3点）家属发现患者出现左侧半身偏瘫，伴言语模糊。查体发现左鼻唇沟变浅，左侧上下肢肌力在Ⅲ级左右，左侧巴氏征（+）

急诊脑CT未见新鲜出血病灶。考虑患者偏侧肢体轻瘫症状可能是由于术后血压迅速降低，短暂脑循环血流动力学障碍所致给于积极的对症治疗和活血化瘀治疗，三天后（9月11号）肌力逐渐恢复，患者血压逐渐有所升高（130-150/60-80mmHg），10天左右可以下地行走头颅MRI（2012-9-22）提示；右侧顶叶、枕叶，桥脑数枚鲜鲜小腔梗。2012-9-25出院

出院前头颅MRI（2012-9-22）

右侧顶叶、枕叶，桥脑数枚鲜鲜小腔梗

老年高血压药物治疗的原则坚持求真务实以人为本的原则个体化原则

从低剂量开始，逐渐增加剂量，平稳降压

两种药物的低剂量联合使用

持续治疗，不可突然停药或撤药

药物服用应简便，以利于患者坚持治疗

老年高血压病的特点及治疗

老年冠心病的特点及治疗

中国冠心病死亡率整体仍呈上升趋势1.中国心血管病报告2013概要AHA老年冠心病患者的二级预防科学声明指出：

老年冠心病患者预后更差在811940例心血管死亡的患者中，

67%的患者年龄≥75岁尸检研究表明，约50%的老年女性及

70~80%的老年男性存在阻塞性冠心病老年冠心病患者更易发生陈旧性心梗、多支血管病变、冠状动脉左主干支阻塞

冠心病的危害

冠心病是大多数发达国家中的头号死亡原因，占总死亡人数的50%（全球每年有1千3百多万人死于心血管疾病）

我国改革开放30年，随着生活水平提高，冠心病发病率几乎提高了5倍，目前心肌梗死约200万人，每年新发心肌梗死50万人

男女比例约5:1（急性心肌梗死约7:1）冠心病的临床症状

心绞痛胸痛：常为胸骨后，压榨性，多与劳力有关。

心肌梗死胸痛：性质同心绞痛，持续半小时以上。全身症状：发热，心动过速，白细胞增高胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭症状和体征基本检查诊断性检查有创检查评估诊断和评估症状和体征PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP<15%，无需进一步检查浅蓝：PTP15-65%，可行运动心电图等检查浅红：PTP66-85%，应进行无创功能成像检查深红：PTP>85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30验前概率（pre-testprobability,PTP）确定疾病的临床可能性Nothing<15%进行进一步的无创检查第1步15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？缺血证据可视的冠脉狭窄第2步第3步最优化的药物治疗危险分层缺血程度冠脉结构位置有创血管造影和血运重建确诊SCAD高危患者TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30在PTP基础上形成了SCAD的3步决流程

冠心病的诊断

临床症状（心前区疼痛）

心电图（静息、运动平板）

CTA(冠状动脉CT造影)

冠状动脉造影

左心室造影冠状动脉造影

CTA-计算机断层造影；断层射像－计算机处理－重组图像CAG-选择性冠脉造影；导管造影－X光电影射像－实时图像CTA影响因素；心率快、心律不齐、严重冠脉钙化CTA主要用于诊断，其中CTA正常排除冠心病的意义更大CAG是阻塞性CAD诊断的金标准

CTA与CAG

CTA与CAGCTA与CAGCTA与CAG冠脉造影检查有症状或不良危险事件危险较高，血运重建可明显获益无法行负荷影像学检查(房颤，心室难以控制者）LVEF<50%且典型心绞痛CTA阳性结果准备PCI者，CTA判断困难者特殊行业，如飞行员

冠心病的治疗

药物治疗:一般治疗

抗心绞痛治疗

冠状动脉介入治疗（PCI）

冠状动脉搭桥术(CABG)急性冠脉综合症

（急性心肌梗死和不稳定性心绞痛）

稳定性冠心病

（稳定性心绞痛）

冠心病急性冠脉综合症

斑块破裂血小板聚集血栓形成急性心肌梗死SimoonsML,etal.Lancet1999;353:II-26.急性心肌梗死

急性心肌梗死

不稳定性心绞痛

急性冠脉综合症

心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高抗血栓治疗血小板受体拮抗剂血小板聚集血小板激活血小板粘附斑块破裂肝素氯吡格雷阿司匹林凝血酶ADPTXA2冠状动脉介入治疗（PCI）

首选ST段持续抬高AMI（12小时以内）

非ST段持续抬高AMI（NSTAMI

）

患者首先进行内科药物治疗,使不稳定性斑块转化为稳定性斑块，PCI选择在病情稳定后进行。如果24小时病情不稳定，早期介入治疗。

急诊介入治疗(PCI)

患者男性70岁

突发胸疼、呈压榨样，持续3小时不缓解，

急诊入院

心电图提示急性前壁心梗死

危险因素：吸烟、高血压、糖尿病病例

入院心电图

急诊室心电监护：频发室性早搏，短阵室性心动过速，出现室颤，立即200焦非同步除颤，同时静脉推注利多卡因50mg3次，同时0.9%N.S.250ml+利多卡因500mg

静脉点滴维持。即刻转导管室行冠状动脉造影

术前嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg

急诊室心电监护冠状动脉造影

前降支病变处进行球囊扩张

释放药物支架

急诊介入治疗（PCI）术后心电图

患者男性76岁

晨练时突发剧烈胸痛，持续不缓解，急诊入院

心电图示III度AVB，HR:38bpm.II、III、AVF

导联ST段

诊断：急性下壁心肌梗死

危险因素：吸烟、高血压、糖尿病

病例

入院心电图冠状动脉造影

对右冠病变处进行球囊扩张

释放药物支架

PCI术后心电图急性冠脉综合的治疗原则

目的：挽救生命，降低死亡率抗血小板、抗凝治疗尽早、尽快再灌注治疗（时间就是生命，时间就是心肌）再灌注治疗；PCI治疗、溶栓治疗PCI治疗显著优于溶栓治疗，优于保守治疗老年患者ACS的治疗原则

目的：挽救生命，降低死亡率年龄≥75岁溶栓是相对禁忌症多项研究提示PCI治疗在老年STEMI患者治疗中，优于保守治疗，也显著优于溶栓治疗2012年ACC/AHA指南；老年患者在急性冠脉综合症，是否接受介入治疗的标准与非老年患者相似；2011ACCF/AHA指南

特殊人群：高龄患者ClassI与年轻患者相似，高龄UA/NSTEMI患者需要评估急性期和长期治疗策略.(LevelofEvidence:A)高龄UA/NSTEMI患者的治疗策略的制定，不能仅以年龄作为参考因素，还应当以病人为核心，充分考虑总体健康状况、功能和认知情况、合并症、预期寿命以及患者自身的期望与目标.(LevelofEvidence:B)高龄UA/NSTEMI患者的治疗药物需注意给予恰当的剂量(例如,按照体重和估算的肌酐清除率调节剂量),否则易增加低血压和出血风险.(LevelofEvidence:B)高龄UA/NSTEMI患者面临与年轻患者相似的血运重建手术风险，介入治疗的总体获益与年轻患者相等或在高龄患者更高，所以推荐高龄患者接受介入治疗.(LevelofEvidence:B)

老年ACS患者临床特点

老年ACS患者的临床特点：多合并高血压、糖尿病、脑血管疾病及CKD等老年ACS患者冠脉病变特点；多支复杂病变、PCI术后再狭窄、支架血栓、出血发生率、PCI术后造影剂肾病发病率明