RCA分析法-不良事件分析

给药错误根本原因分析报告示例护理部2018年1月30日2021/6/271儿科不良事件根本原因分析报告主题：给药错误地点：2号会议室发生日期：2018年1月16日严重度判定及选择理由：Ⅲ级护理不良事件，轻度损伤。成员：药房、儿科、护理部、质控科、医务科。2021/6/272一、事件描述1月16日9时25分D1班护士邓翠碧从住院药房取回17床霍俊熙（1月15日P班新入院）口服药，交给管床责任护士刘婉玲，责任护士拿到口服药后，查对了药袋上的所有信息：床号、姓名、用药时间，查看药袋里面装的药其中有2种药是用药纸包好，另一种为原包装的小儿咳喘灵颗粒（新入院的口服药中心药房用的是手写药袋，药袋上只有床号、姓名和用药时间，无标明住院号、药名、剂量、浓度），并核对床头卡、手腕带及与家属查对后发给家属，但无落实口服药与执行单核对步骤，病人家属取药后按医嘱要求给患儿服用；1月17日8:30护士床边交接班时，家属告知1月16日早上发放用药纸包装好的药其中有一种药的颜色打开是土黄色的，经询问主管医生后，家属判断用药纸包装好土黄色的药应该是头孢克肟颗粒，但医生告知医嘱开的药是奥司他韦颗粒，家属判断应该是中心药房配药时误将头孢克肟颗粒当成奥司他韦颗粒，因药房是用药纸包装好的药，（护士发药时是不用打开药纸查看的），但责任护士无将口服药与执行单查对导致无发现，主管医生及时向家属解释，头孢克洛对支肺炎的作用，家属表示理解，护长立即到病房了解事件的经过，患儿的现状，并向家属解释、道歉。2021/6/273事件时间表二、调查结果2021/6/274时间序列表二、调查结果2021/6/275三、近端原因1.药房配药错误2.取药护士查对制度落实不到位3.责任护士查对制度落实不到位2021/6/276四、原因树迷迷糊糊，做错什么（失误）迷迷糊糊，少做什么（疏忽）讯息来源错误知识缺乏习惯性思维其他给药错误药房配药错误取药护士查对制度不到位发药护士查对制度不到位漏了该做的人的因素2021/6/277四、原因树给药错误药房配药错误取药护士查对制度不到位发药护士查对制度不到位配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善、人力不足药房相关制度流程不完善、培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对法的因素2021/6/278四、原因树给药错误药房配药错误取药护士查对制度不到位发药护士查对制度不到位配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善、人力不足药房相关制度流程不完善、培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对迷迷糊糊，做错什么（失误）迷迷糊糊，少做什么（疏忽）讯息来源错误知识缺乏习惯性思维其他人的因素护士到药房取药只核对床号、姓名科室无护士到药房取药的流程规范2021/6/279四、原因树人的因素给药错误药房配药错误取药护士查对制度不到位发药护士查对制度不到位配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善、人力不足药房相关制度流程不完善、培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对科室无护士到药房取药的流程规范护士发药未核对执行单，未核对药名、剂量、浓度、用药时间及有效期护士发药未执行双人查对培训不足新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程法的因素2021/6/2710四、原因树根本原因给药错误药房配药错误取药护士查对制度不到位发药护士查对制度不到位配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善、人力不足药房相关制度流程不完善、培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对科室无护士到药房取药的流程规范护士发药未核对执行单，未核对药名、剂量、浓度、用药时间及有效期护士发药未执行双人查对培训不足新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程123452021/6/2711五、根本原因药房相关制度流程不完善、培训不到位。药房人力不足。科室无