小儿气道管理

小儿气道的管理福建省立医院NICU刘宁宁主要内容一、小儿气道的解剖和生理特点二、小儿气道的评估三、人工气道管理解剖特点1、头、颈：头大颈短，颈部肌肉发育不全，体位不当可阻塞呼吸道。2、鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞。3、舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直。4.喉：新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可压喉头以便暴露喉部。婴儿会厌长而硬，呈"U"型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难,通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。由于小儿喉腔狭小呈漏斗形(最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区),软骨柔软,声带及粘膜柔嫩，易发生喉水肿。当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。5、气管:新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高,新生儿位于3～4胸椎(成人在第5胸椎下缘)。3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。6、肺:小儿肺组织发育尚未完善,新生儿肺泡数只相当于成人的8%,单位体重的肺泡表面积为成人的1/3,但其代谢率约为成人的两倍,因此新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好,血管组织丰富,毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽,造成含气量少而含血多,故易于感染,炎症也易蔓延,易引起间质性炎症,肺不张及肺炎。由于弹力组织发育较差,肺膨胀不够充分,易发生肺不张和肺气肿；早产儿由于肺发育不成熟,肺表面活性物质产生或释放不足,可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。7、胸廓:小儿胸廓相对狭小呈桶状,骨及肌肉菲薄,肋间肌不发达,肋骨呈水平位,因此吸气时胸廓扩张力小,呼吸主要靠膈肌上下运动,易受腹胀等因素影响8、纵隔:小儿纵隔在胸腔内占据较大空间,限制了吸气时肺脏的扩张,因此呼吸储备能力较差.纵隔周围组织柔软而疏松,富于弹性,当胸腔内有大量积液,气胸和肺不张时,易引起纵隔内器官(气管,心脏及大血管)的移位。生理特点1、呼吸频率和节律:年龄愈小,呼吸频率愈快,储备能力较成人差。由于婴幼儿呼吸中枢发育不完善,呼吸运动调节功能较差,易出现呼吸节律不齐,间歇呼吸及呼吸暂停等,尤以新生儿明显。2，呼吸功能:小儿潮气量约6～8ml/kg,年龄愈小,潮气量愈小,其值随年龄的增长而增加,由于小儿潮气量小,死腔的轻微增加即可严重威胁小儿的气体交换。气道器具及使用方法(一)面罩1、理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁,面颊,下颏的气垫密封圈,应备有不同规格供选用。面罩的死腔量应最小透明的面罩较适合小儿应用。为了使小儿容易接受,面罩常制成带有香味或使用时涂上香味,或经樱桃,草莓或薄荷液浸泡后使用。2、使用方法:应选择合适的面罩。①避免手指在颏下三角施压,引起呼吸道梗阻,颈部血管受压或颈动脉窦受刺激；②防止面罩边缘对眼睛产生损害；③托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流。(二)口咽通气道面罩通气困难时可放入通气道。小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度,避免放置过深或过浅,过浅则可能将舌体推向后方阻塞气道;过深可将会厌推向声门,影响通气。应避免麻醉过浅置入口咽通气道时患儿屏气,呛咳,分泌物增多,呼吸不畅,诱发咳嗽或喉痉挛,甚至缺氧,应保持气道通畅,面罩给氧,必要时辅助呼吸,加深吸入麻醉而不是减浅或停吸入麻醉,待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。气道器具及使用方法(三)鼻咽通气道鼻咽通气道由于开放鼻咽,使气流能在舌与咽后壁之间通过,因而能用于缓解气道阻塞。1、鼻咽通气道:根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道,也可选用合适大小的气管导管(小于所用气管插管导管1mm)制成。置入前涂润滑剂,置入时动作须轻柔。2、适应证:①较口咽通气道更能耐受,用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时；②某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿；③在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉气体；④用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时⑤也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。3、禁忌证:凝血功能紊乱,颅底骨折,鼻和鼻咽有病理性改变者。(四)咽喉镜1、直喉镜片适用于新生儿或小婴儿,直喉镜片可直达咽后部过会厌(也可不过会厌),挑起会厌显露声门。2、较大儿童可选用弯喉镜片,将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处,镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端。3、不同年龄小儿对应的喉镜片尺寸(表1).表1喉镜片类型和尺寸小儿镜片类型和尺寸Miller(直镜片)Wis-HippelMacintosh早产儿0--足月婴儿0-1--1月-12月11-1-2岁11.522-6岁2-26-12岁2-3(五)气管导管不同厂家制造的导管管壁厚度是不同的,所以选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径(OD)。1、气管导管的选择:

最常用的方法是根据年龄计算(见表2),ID(带套囊导管)=年龄/4+4,ID(不带套囊导管)=年龄/4+4.5。临床实用的测量方法:①气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细；②气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一条。气管插管后呼吸道死腔明显下降,而气流阻力则明显增加,并且接头与导管之间形成的内径差造成湍流更增加气流阻力,所以在尽可能不产生损伤的前提下尽可能选择最大内径的气管导管。气管导管在某些情况下,如头,颈部或胸部手术以及俯卧位手术时,或困难气道及异常气道的患儿,气管导管可能受到直接或间接的压力而容易发生扭折或压扁,应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管,还可根据需要选择合适的异形管。用于气道激光手术时,需选用经适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管,以降低易燃性气管导管的气囊:2、气管导管的气囊:选择一条无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带气囊的气管导管,在气道压达到20cmH2O时无漏气最为理想，但在实际工作中做到这样恰到好处并不容易。我们认为,采用高容低压气囊,并不增加术后气道并发症,术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无明显差异小儿(除了早产儿)都可选用带套囊的气管导管。带气囊导管的优点:①预防误吸；②实施低流量控制呼吸；③提供可靠的二氧化碳,通气量监测；④减轻漏气所致的环境污染和麻醉药的浪费；⑤避免为了保证良好通气而选择过粗的导管,减少术后喉部的并发症；⑥减少重复检查,降低换管几率,气囊带来的损伤可能远小于更换导管而反复插管带来的损伤。带气囊的气管导管更适合于大手术,需人工通气和返流危险大的患儿。但应注意:①带气囊气管导管较无气囊气管导管粗(外径约粗0.5mm)；②气囊内压不要过大,尤其使用NO时,有条件时监测气囊压力；③长时间插管者应定时放松气囊并小心充气可防止压迫而致的气管损伤。气管导管的选择及置入深度年龄气管导管号码(ID)经口经鼻早产儿(<1000g)2

7cm+/-0.5cm早产儿(>1000g)2.5

体重（KG）+6cm新生儿～3个月3.0～3.5

体重（KG）+6cm3个月～9个月3.5～4.0

12～13cm14～15cm9个月～24个月4.0～4.5

13～14cm15～16cm(六)插管术

(1)小儿的氧储备少，耐受缺氧的能力更差，故应迅速完成插管，插管时应做好抢救准备；(2)小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿；(3)插管后一定要听诊双肺呼吸音，观察CO2波形确定气管导管在气管内；(4)导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有变化；(5)用合适的支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，注意避免导管压迫鼻翼。(七)拔管术1、拔管前患儿须具备的条件：①麻醉药作用已基本消退，无肌松药，麻醉性镇痛药的残余作用(麻醉下拔管者除外)；②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；③咳嗽、吞咽反射已恢复正常；④循环功能稳定，无低体温。拔管2、操作方法：准备拔管时应先清除气管内，鼻腔，口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻发生呕吐，返流和误吸。八)喉罩(LMA)LMA在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。小儿LMA大多选用1～2.5号。二、小儿气道评估方法

初级评估-ABCDE法Airway气道(Airway)-1看：胸腹部运动听：呼吸音或气流声音感：鼻、嘴唇边气体运动观察决定气道是否受堵，是否开放气道(Airway)-2出现下列体征，说明存在上气道梗阻吸凹异常吸气音（鼾音，高音调哮吼）有吸气努力，无呼吸音（完全阻塞）若存在上气道梗阻，下一步就是决定采用简单方法，还是高级干预措施来开放气道及维持气道开放气道(Airway)–3

开放气道的简单方法

让小儿取自觉舒服体位，或取能更好开放气道的体位。应用头后仰-抬下颏体位，若存有颈椎外伤，应用推下颌法。若两种方法均无效，加用伸颈法，毕竟任何时候气道第一。清吸鼻及口咽部FBAO手法（若小儿有反应）：<1岁，背部拍打法及胸部冲击法>1岁，腹部冲击法应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）清理呼吸道

前述所有动作均应瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部为必要程序。气道(Airway)–4

开放气道的高级方法气管插管（见后）清除异物，直接喉镜CPAP环甲膜穿刺切开通气术清除异物-直接喉镜CPAP气囊加压给氧-面罩大小气囊加压给氧初级评估-ABCDE法Breathing呼吸（Breathing）-1呼吸频率呼吸费力潮气量气道及肺呼吸音脉氧饱和度呼吸频率呼吸（Breathing）-1

呼吸急促是婴儿呼吸窘迫的最先体征。呼吸急促伴呼吸窘迫意即伴呼吸费力静态呼吸急促指无呼吸窘迫的呼吸急促高热疼痛轻度代酸伴脱水脓毒症（无肺炎）静态呼吸急促的代偿机制在于增加通气量，降低CO2，维持pH在正常范围。由非肺部原因所致。呼吸（Breathing）-1

呼吸减慢

呼吸减慢常伴呼吸不规则，在急病患儿常示即将出现心跳呼吸骤停其它可能的原因疲劳CNS损伤或感染低体温抑制呼吸中枢的药物呼吸（Breathing）-1

呼吸暂停呼吸暂停指20秒无呼吸气流，或短于20秒但伴有心动过缓、紫绀、或苍白。依有无吸气活动分为三类中枢性呼吸暂停，无气流且无吸气活动，常由脑、脊髓病变所致。梗阻性呼吸困难，无气流但有吸气活动，常由阻塞或impeded所致。混合性呼吸暂停，兼具两者。呼吸（Breathing）-2

呼吸费力呼吸费力说明患儿试图改善氧合或通气若两者均有。应用以下三个体征评估患儿呼吸是否费力、疾病严重度及是否需要紧急干预：鼻翼搧动胸廓凹陷点头或矛盾呼吸注：其它呼吸费力体征包括吸气或呼气时间延长、张口呼吸、呻吟及辅助呼吸肌参与呼吸等。呻吟为严重体征，表明存在呼吸窘迫或呼吸衰竭呼吸（Breathing）-2

呼吸费力病因肺内因素气道阻力增加：如哮喘、支气管炎肺顺应性降低，肺变“硬”或难以“张开”：肺炎、肺水肿、胸膜渗出肺外因素

严重代谢酸中毒：酮症酸中毒、服用水杨酸盐、先天性代谢缺陷呼吸费力呼吸（Breathing）-2呼吸费力

鼻翼搧动鼻翼搧动是指在每次呼吸时鼻孔扩大，以使呼吸时气流达到最大。最常见于小婴儿及幼年儿童，为呼吸窘迫指征。呼吸（Breathing）-2呼吸费力

胸廓凹陷-1胸廓是指胸壁软组织或胸骨在吸气时内向运动。它是患儿通过应用胸壁肌肉参与呼吸努力使气流进入肺。气道阻力及肺顺应性降低时气流受阻，机体代偿性地动用呼吸肌增加吸气力量。产生凹陷。凹陷可发生在胸廓的不同区域，其严重度多与患儿病情相平行。胸廓凹陷-2胸凹伴喉鸣（stridor)或吸气性鼾音，存在上气道梗阻胸凹伴呼气性喘鸣，存有明显的下气道梗阻（哮喘、支气管炎），此时吸气相及呼气相均存有阻塞。胸凹伴呻吟或劳力性吸气困难，存有肺组织（实质）疾病。严重胸凹多伴点头呼吸或矛盾呼吸（seesawresp.)点头呼吸出现点头呼吸、矛盾呼吸，表明患儿病情趋于恶化。点头呼吸是患儿应用颈部肌肉辅助呼吸。患儿吸气时抬起下颏、伸直颈部；呼气时下颏向前向下运动。点头呼吸最常见于婴儿，为呼吸衰竭征象。矛盾呼吸矛盾呼吸指吸气时胸廓内陷、腹部抬起，呼气时腹部下陷，胸廓抬起。矛盾呼吸表明存在上气道梗阻；但在严重下气道阻塞、肺组织疾病及呼吸中枢紊乱时亦可见到。它是婴儿及儿童伴神经肌肉病变时的特征性变化。神经肌肉疾病患儿出现矛盾呼吸的原因是胸腹壁肌肉脆弱，呼吸时脆弱胸腹壁肌肉的运动取决于相对较强的膈肌。呼吸（Breathing）-3

潮气量潮气量5–7ml/kg，终生恒定，很难测定。临床判断:观察胸壁运动的幅度听诊远端气道气体运动正常胸壁运动对称可见，气道梗阻、肺不张、气胸、血胸渗出、粘液栓、异物等均可致胸壁运动减低或者不对称。听诊以双腋下最佳，但不能不听前后胸壁。须在吸气同时和的吸气声。肥胖儿不易听到。呼吸（Breathing）-4

异常呼吸音喉鸣音（stridor）呻吟咕噜音喘鸣音湿罗音呼吸（Breathing）-4异常呼吸音

喉鸣音是吸气相听到的粗糙的、高音调的呼吸音绝大多数在吸气相听到，有时吸气相呼气相均能听到是上气道（胸廓外）梗阻的体征，常需立刻干预FBAO、感染（如哮吼croup）、先天性气道畸形（喉软化）、后天性气道畸形（肿瘤或囊肿）、过敏反应呼吸（Breathing）-4异常呼吸音

呻吟呼气相听到的短促的、低音调的声音。有时会误以为轻哭当患儿呼气经过部分关闭的声门时，即出现~患儿呻吟主要是在于维持小气道及肺泡开放，获取最佳氧合。像PEEP.肺组织病变出现小气道及肺泡萎陷可发生呻吟，表明患儿由呼吸窘迫向呼吸衰竭进展。可致呻吟的疾病有：肺炎、肺挫伤、ARDS及由心肌炎、充血性心力衰竭所致的肺水肿发热亦可致呻吟。疼痛亦可致此，如肠梗阻、脏器穿孔、阑尾炎、腹膜炎注：呻吟是肺疾病致严重呼吸窘迫及呼衰的标志性体征，一旦出现，需鉴别并急救处置。咕噜音、喘鸣音、湿啰音咕噜音是吸气相及呼气相均能听到的粗水泡音，由气道分泌物、呕吐或血液所致的上气道阻塞产生。喘鸣音往往是呼气相听到、高或低音调的口哨音或叹息音。常见于支气管炎、哮喘、异物（吸气相）。湿罗音分为干湿两种。湿指水泡音，见于肺炎。干意像将头发在耳边揉搓时听到的声音一样，多见于肺不张及肺间质性疾病。呼吸（Breathing）-5

脉氧饱和仪吸室内空气，SpO2>94%，表明正常。SpO2<90%需吸氧，若用非再吸入氧气面罩吸100%氧气，SpO2仍低于90%，则需额外干预。呼吸（Breathing）-5

如何解读脉氧饱和仪结果需与呼吸频率呼吸努力及意识水平结合起来。

患儿可能SpO2正常，但存有呼吸窘迫，该“正常”是通过增快呼吸频率及增加呼吸努力得到的，给氧后更是如此。当脉氧饱和仪心率与心电图心率不一致时，SpO2不可靠。当其心率显示不稳定或波形不规则或测不出时，应疑及灌注不足，SpO2不可靠。CO中毒时，SpO2不可靠，异常增高。三、人工气道的管理⒈人工气道的固定⒉人工气道气囊的管理⒊吸痰4.膨肺5.拔管气管插管位置管理：（1）记录插管深度，经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管。（2）固定好插管位置，外露长度应每8小时测量一次并交班。以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张。或插管脱出气管。气管切开套管位置管理：切口不宜过大过低，否则易脱出。固定套管的固定带松紧度适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整。

人工气道位置的确定1.气道内

看：呼气时人工气道内有白雾形成；

监测生命体征、SpO2、肤色、胸腹部变化

听：双肺呼吸音；胃区有无气过水声2.主气道内双肺呼吸音是否对称一致

主气道内的位置：气管隆突上2~3cm，相当于第3

至第4后肋水平一般估计插管长度：经口插管（22±2）cm经鼻插管（27±2）cm儿童：12cm+(年龄/2)插管病人卧位

1.即使在正常人,平卧位时发生误吸也是很常见的,

老年人平卧位的误吸比例更高。2.误吸的胃内容物:口咽部分泌物、胃食管返流物3.对气管插管行机械通气患者，常规给予床头抬高15°-30°角的平卧位及侧卧位，可以减少误吸、减少胃食管返流.同时可增加肺活量，有利于通气，降低肺部感染的发生，同时可增强患者对插管的耐受性。气囊放气问题气囊松紧适宜，每4h放气5—10分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。气囊漏气的判断：气道压力过低，潮气量达不到，有明显喉鸣音（清醒病人可发声）。吸痰严格无菌操作。操作轻柔，尽量缩短时间。操作时保证患儿氧气储备充足。负压事宜，防止损伤粘膜。防止脱管。气道应有充分的湿化。吸痰并发症1.气道粘膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长2.加重缺