肝疾病幻灯片

肝脏解剖与生理AnatomyandPhysiologyofLiver肝脏解剖与生理AnatomyandPhysiologyofLiver肝脏解剖与生理AnatomyandPhysiologyofLiver东南大学附属中大医院普外科周家华肝疾病肝疾病肝脏分段以正中裂为界，将肝分为左、右半肝。左、右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶。左外叶、右后叶又以段间裂为界分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段。肝疾病Ⅰ段－尾状叶Ⅱ段－左外叶上段Ⅲ段－左外叶下段Ⅳ段－左内叶Ⅴ段－右前叶下段Ⅵ段－右后叶下段Ⅶ段－右后叶上段Ⅷ段－右前叶上段肝疾病与肝脏相连的重要器官肝疾病格利森(Glisson)氏系统门静脉、肝动脉和肝管被共同的结缔组织鞘(Glisson氏鞘)所包裹。格利森氏系统中以门静脉管径较租，且较恒定，故以它作为肝内分叶分段的基础。肝静脉系统肝内管道系统肝疾病Histology肝疾病Histology肝疾病肝脏的血供肝疾病肝脏的血供肝疾病肝脏的血供肝疾病肝脏解剖与意义传统的描叙基于肝镰状韧带和圆韧带在肝表面位置肝血液供应丰富，质地柔软而脆弱肝呈楔形，右端粗大而元钝，左端细小隔面隆突，在其表面肝镰状韧带肝疾病肝脏脏面肝的脏面凹凸不平，此面有“H”形的左右两条纵沟和一条横沟。横沟为第一肝门左纵沟较窄，可分为前、后两部。前部内有肝圆韧带，后部有静脉韧带右纵沟比较宽阔，其前半部为胆囊窝，后半部内有下腔静脉通过，叫腔静脉窝肝脏解剖与意义肝疾病第一肝门前后关系肝管在前动脉居中门静脉在后上下关系肝管汇合点最高门静脉分叉点稍低动脉的分叉点最低肝疾病第二肝门此处有左、中、右肝静脉汇入下腔静脉。左肝静脉略高，右肝静脉略低，中肝静脉居中。肝外标志是从镰状韧带向上后方做一延长线肝疾病下腔静脉窝下段即第三肝门，接受来自右半肝脏面的静脉(右副肝静脉)及尾状叶的一些肝小静脉（短肝静脉）第三肝门肝疾病肝脏的淋巴肝疾病第一节 细菌性肝脓肿一．病因病理１．细菌进入肝脏的途径：①胆道②肝动脉③门静脉④淋巴系统⑤直接侵入肝疾病２.细菌种类：常见者有:

大肠杆菌金黄色葡萄球菌厌氧链球菌类杆菌肝疾病二． 临床表现先驱症状:继发与一种感染性疾病寒战、高热(39-40℃)、大汗、食欲不振、周身乏力肝区疼痛、叩击痛、肝脏肿大压痛；局部体征：

►巨大肝脓肿、右季肋部可饱满、隆起，皮肤出现可凹陷性水肿；

►脓肿位于右肝前下缘，可出现右上腹，肌紧张和明显触痛；

►伴有胆道梗阻者可出黄疸肝疾病辅助检查血常规B超示液性暗区、CT示低密度区；胸腹部透视：肝影增大、膈肌抬高、运动受限等脓肿破溃的特殊表现：脓肿向腹腔穿破，形成急性腹膜炎脓肿向右胸穿破，咳出胆汁样脓氮脓肿向心包穿入，引起心包填塞胆源性脓肿穿破血管壁，引起胆道大出血肝疾病鉴别诊断阿米巴肝脓肿右膈下脓肿肝癌胆道感染诊断临床表现+体征+辅助检查

►有无腹部外伤

►新近或以往腹部手术史

►进行性慢性病变或恶性肿瘤病史肝疾病阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别肝疾病右膈下脓肿有化脓性腹膜炎或上腹部大手术病史全身及局部症状不如肝脓肿显著,但右牵涉痛明显X线检查右膈肌抬高肝疾病三．治疗１．全身支持治疗２．抗生素：可先使用广谱抗生素(头孢三代)＋甲硝唑，以后根据细菌培养和药敏试验选用３．脓肿引流①经皮肝穿刺脓肿置管引流②切开引流４．肝叶切除：适用于慢性局限性厚壁脓肿。５．中医中药治疗：使用清热解毒药物，如五味消毒饮或柴胡解毒汤等。肝疾病阿米巴肝脓肿巨大肝脓肿直径在10cm以上或表浅脓肿脓肿经2-3次穿刺抽脓,同时行抗阿米巴治疗,而脓肿未见缩小或高热不退者脓肿伴继发感染,经综合治疗不能控制脓肿已穿破胸膜腔或邻近器官脓肿位于左外叶,有穿破心包的危险,穿刺抽脓有易误伤腹腔器官肝疾病原发性肝癌肝疾病Etiology是常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。高发于东南亚地区,班图族达55%肝硬变cirrhosis50-80%肝癌合并有肝硬变,5%肝硬化病人有肝癌,常为多中心性Hepatocellularcarcinomaisassociatedwithcirrhosisin50%to80%ofpatients;5%ofcirrhoticpatientseventuallydevelophepatocellularcancer,whichisoftenmultifocal.病毒性肝炎，特别是抗原持续存在和活动性肝炎病人HepatitisBorCinfectionappeartobethemostsignificantcausesofhepatocellularcarcinomaworldwide,particularlyinpatientswithcontinuingantigenemiaandinthosewhohavechronicactivehepatitis黄曲霉素Aflatoxin肝疾病Etiology中国、亚洲、非洲>欧美1995年卫生部统计:死亡率20.40/10万东南>西北沿海高于内陆男>女40~49东南沿海各大河口及近陆岛屿和广西扶绥地区形成一个狭长的肝癌地带肝疾病大体类型

结节型－多伴有肝硬化巨块型－较少伴有肝硬化或硬化程度较轻微弥漫型－少见，全肝满布灰白色点状结节细胞类型肝细胞型(91.5%)

胆管细胞型混合型生长方式浸润型膨胀型混合型弥漫型

病理肝疾病HepatocellularCarcinomaCholangiocarcinomaFrequency90%of1stdegreelivercancers10%of1stdegreelivercancersSexratio3:1malesinhighincidenceareasHBVvirus9:1malesinlowincidenceareasmales=femalesInvasionCommonlyintobloodvessels5%directlyintodiapghramNotlikelytoinvadeSpreadHematogenous:lesscommon

Lymphnode:lesscommonHematogenous:50%ofcases

Lymphnode:50%ofcasesBileCancercellsproducebileinsteadNobile,mucousAlphaFetoprotein50-90%haveit30%肝疾病肝细胞癌HepatocellularCarcinoma肝疾病肝细胞癌HCC

arisinginrust-brownhemochromatosisliver肝疾病肝癌侵犯血管HCCinvadingvascularchannels肝疾病胆管癌Cholangiocarcinoma肝疾病小肝癌单个病灶≤5cm,或两个病灶直径之和≤5cm(3cm)特点:►肿瘤的包膜是完整的►癌栓发生率低►合并肝硬化程度轻►癌细胞分化较好,恶性程度轻►癌灶周围淋巴细胞浸润较重►病人免疫状态较好►多为单个结节►手术切除率高肝疾病转移血行转移

经门静脉分支形成肝内转移经肝静脉形成肝外转移→肺、骨、脑等淋巴转移

→肝门淋巴结(12组)→胰周(8、9组)→主动脉旁(16组)→锁骨上淋巴结直接蔓延和腹腔种植肝疾病临床表现

ClinialMenifestations早期缺乏典型症状,自然生存期为半年肝区疼痛－多为钝痛或胀痛，若癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。主要症状为肝脏占位，肿大的肝脏质地坚硬、表面不平、边缘不规则。右季肋部明显隆起。Theprimarysymptomsofhepatocellularcarcinomaarethoseofahepaticmass.全身和消化道症状：乏力、消瘦、纳差、恶心、呕吐、腹泻等,晚期贫血、黄疸、腹水、出血、恶病质patientswiththisdiseasehavehypoglycemia,hypercalcemia,jaundiceordysfibrinogenemia.肝疾病并发症

Complications肝昏迷HepaticComa上消化道出血GIBleeding癌肿破裂出血Rupture继发感染SecondaryInfection肝疾病诊断

Diagnosis凡中年以上,特别是有肝病史的病人,如有不明原因的肝区痛,消瘦,进行性肝肿大者应作下列检查如无其他肝癌证据,AFP≥400ug/L持续4w,并能排除妊娠、活动性肝炎、胚胎肿瘤及转移性肝癌影象学检查有占位性病变，具有下列条件之一者：

►AFP≥２00ug/L

►典型原发性肝癌的影象学表现

►无黄疸,但CT,ALP明显增高

►其他脏器有转移或血性腹水

►明显的HBsAg(+)

肝疾病定性AFP放免测定AFP>=400ug/L有诊断价值，阳性率70%,。并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等ThebiologicmarkerAFP>=400ug/Lisusefulforthediagnosisofthisneoplasm.Byaradioimmunoassaytechnique,70%ofpatientsinChinawhohavehepatocellularcarcinomahaveelevatedlevelsofAFPAFPlevelshavebeenshowntobeprognosticallyimportant,withthemediansurvivalofAFP-negativepatientssignificantlylongerthanthatofAFP-positivepatients.小扁豆凝集素亲和交叉免疫电泳自显影法检测AFP异质体，可使肝癌阳性率明显提高。肝疾病血清甲胎蛋白(AFP)测定意义放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L，须充分考虑肝癌的诊断。假阳性：妊娠，活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤；假阴性：30%肝癌病人AFP为阴性。小扁豆凝集素亲和交叉免疫电泳自显影法检测AFP异质体，可使肝癌阳性率明显提高。肝疾病AFP意义是糖蛋白,61000-71000,正常<25μg/L肝癌早期诊断的定性指标:AFP≥400μg/LX4W,

200-400μg/LX8W,排除其他增高因素肝癌分化程度的评估:分化Ⅰ、Ⅳ级AFP低，分化Ⅱ、Ⅲ级AFP高病情判断：未治疗肝癌，AFP突然下降，提示病情恶化或出现坏死疗效判断：肝癌治疗后，AFP持续下降复发判断：肝癌治疗后，AFP下降，随访过程中又快速增高，往往是肝癌复发的体现肝疾病２．血液酶学检查血清γ－谷氨酰转肽酶及其同工酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同工酶均可高于正常，但缺乏特异性。肝疾病定位

BUS84%2cm,CT90%1cm,ECT1－2cm,DSA90%<2cm,MRI,et超声检查：可显示肿瘤大小、形态、部位及肝V或门V内有无癌栓，诊断符合率达84%，能发现2cm直径的肿瘤。CT检查：具有较高的分辨率，能检出直径1cm的早期肝癌，诊断符合率达90%以上。选择性腹腔动脉或肝动脉造影：对<2.0cm的小肝癌阳性率可达90%.磁共振成像(MRI):诊断价值同CT放射性核素肝扫描：阳性符合率为85-90%，但分辨率较低。肝穿刺针吸细胞学检查。肝疾病肝疾病鉴别诊断

Differentiations1.肝硬变Cirrhosis2.肝良性肿瘤及继发性肝癌Benignormetastasistumor3.肝脓肿Liverabscess4.肝包虫病Echinococcosismeaslesinliver5.肝毗邻器官的肿瘤Tumorinadjacentorgans肝疾病继发性肝癌弥漫性分布癌组织与周围组织界限分明结节多圆行,中央有坏死凹很少合并肝硬化局部较原发性肝癌症状轻,发展缓慢多为晚期肝疾病治疗

Managements手术:适用于病人全身情况良好、肝功代偿良好、癌肿局限,未超过半肝,无严重肝硬变,未侵及第一、第二肝门及下腔静脉、无心、肺、肾功能严重损害者。禁忌证:明显黄疸,腹水,远处转移衰竭者手术至少保留30%正常肝组织,肝硬化组织50%肝疾病术式选择应根据肿瘤大小、部位，肝硬化程度及病人全身情况。

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