等级医院评审中的文件准备工作1课件

医院质量体系文件的编写顾民2013年9月等级医院评审中的文件准备工作1医院简介等级医院评审中的文件准备工作11936江苏省立医政学院附属诊疗所1949江苏医学院附设医院1956江苏医学院附属医院、江苏省工人医院1957南京医学院附属医院、江苏省工人医院1958南京第一医学院附属医院、江苏省工人医院1981南京医学院第一附属医院、江苏省工人医院1987南京医学院第一附属医院、江苏省人民医院、江苏省红十字医院1993南京医科大学第一附属医院、江苏省人民医院、江苏省红十字医院2009南京医科大学第一附属医院、江苏省人民医院、江苏省红十字医院、江苏省临床医学研究院76年发展历程等级医院评审中的文件准备工作1一体两翼组织架构妇幼分院院本部盛泽分院2002年1936年2009年332张2000张800张60亩180亩103亩2.9万M218万M27.5万M23000人次/日12000人次/日3000人次/日三级甲等妇幼保健院三级甲等综合性医院三级综合性医院等级医院评审中的文件准备工作1医院规模开放床位3000张职工人数6000余人占地面积300亩建筑面积27万M2

固定资产20亿元等级医院评审中的文件准备工作1四位一体功能架构江苏省人民医院医疗南医大第一附属医院教学江苏省临床医学研究院科研江苏省红十字医院公益等级医院评审中的文件准备工作1医院文化建设体系院训德术并举、病人至上宗旨提供以病人为中心的优质、高效、便捷、温馨的医疗服务理念品牌化发展战略、精细化管理模式方针规范、优化、创新、效益、发展、和谐愿景成为医学与人文并重的百姓信赖医院目标把我院建成业务至精、服务至真、管理至善、环境至美的国家级医学中心任务履行公益责任、守护人民健康、培育医学人才、致力科学研究等级医院评审中的文件准备工作1院训等级医院评审中的文件准备工作1江苏省人民医院集团一体化妇幼分院（江苏省妇幼保健院）330张床盛泽分院（江苏盛泽医院）800张床职业病防治分院（江苏省职业病防治所）35张床股份制钟山老年康复分院（江苏钟山老年康复医院）450张床(筹建中)松散型江苏省太湖干部疗养院358张床江苏省省级机关医院300张床江苏省原子医学研究所200张床无锡精神卫生中心（无锡同仁国际康复医院）400张床新疆伊犁州友谊医院620张床集团医院等级医院评审中的文件准备工作1据ESI数据库检索结果，我院临床医学学科进入全球研究机构排名的前1%国家级国家重点学科心血管内科国家重点学科培育点内科学国家重点实验室生殖医学国家临床重点专科建设单位第一批消化内科、妇科、医学检验科、临床护理学第二批心血管内科、内分泌科、血液内科、职业病第三批普外科、沁尿外科、呼吸内科、肝移植实验室国家药物临床试验机构28个专业卫生部卫生部重点实验室活体肝脏移植实验室人类辅助生殖中心和精子库首批准入单位生殖医学科、泌尿外科国际合作听力国际中国分中心耳鼻咽喉科WHO预防聋和听力减退合作中心省级江苏省临床医学研究院依托医院江苏省“十二五”优势学科临床医学江苏省临床医学研究中心5个江苏省临床医学中心3个江苏省医学重点学科（实验室）15个省级医疗诊治中心5个省级专科(病)诊疗中心8个省级重点专科25个重点学科与科技平台等级医院评审中的文件准备工作1中国工程院院士王学浩长江学者2人国家杰出青年基金1人青年千人计划1人国家优秀青年基金1人国家有突出贡献专家4人享受政府特殊津贴专家54人江苏省双创人才3人省“333”工程人才51人省青蓝工程人才24人省科教兴卫工程领军人才10人省科教兴卫工程重点人才32人重点人才肝脏外科王学浩院士等级医院评审中的文件准备工作1国际学术任职姓名职务国际物理医学与康复医学会励建安候任主席听力国际(HearingInternational)卜行宽副主席学术任职国内学术任职中华医学会江苏省医学会中国康复医学会主委1人（候任）17人+14人（名誉）1副主委6人29人2常委18人8人4委员107人68人5励建安教授卜行宽教授等级医院评审中的文件准备工作1医疗指标等级医院评审中的文件准备工作1医疗指标等级医院评审中的文件准备工作12008年2009年2010年2011年2012年临床理论课、见习课学时7.03万6.95万7.16万7.44万7.4万招收研究生博士生5185121130193硕士生218274324297293授予学位博士4073394054硕士254448325269292教学指标等级医院评审中的文件准备工作1继续医学教育项目公派出国留学新增本院规范化培训住院医师招收社会化专科医师培训学员2008年792218312009年904043172010年1004048112011年1015452162012年104555017教育指标等级医院评审中的文件准备工作1

年度类别2007年2008年2009年2010年2011年2012年科研项目（项）178188177179143119项国家自然科学基金(项)262845638181国家863、973、科技重大专项(项)1051奖项（项）282931282932学术论文（篇）109011601632155812971359SCI论文（篇）113129274261263385科研项目经费（万元）2236258235154710598013529学科、人才建设经费（万元）199525011169229041702970科研指标等级医院评审中的文件准备工作1科技指标等级医院评审中的文件准备工作1环境一流服务一流管理一流设施一流技术一流发展目标与定位国家级医学中心等级医院评审中的文件准备工作1医院质量体系文件的编写等级医院评审中的文件准备工作1质量管理概述全面质量管理介绍等级医院评审对质量管理的要求文件管理的现状质量管理体系文件概述文件准备的过程文件准备的要求迎评文件准备的内容等级医院评审中的文件准备工作1一、质量管理概述质量管理是指在质量方面指挥和控制组织的协调的活动。质量管理，通常包括制定质量方针和质量目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。等级医院评审中的文件准备工作1质量管理自古有之公元前220年，秦始皇推行车同轨、书同文、行同伦、统一度量衡皆为质量管理的雏形。秦国战车秦国小篆等级医院评审中的文件准备工作120世纪前，产品质量主要依靠操作者本人的技艺水平和经验来保证，属于“操作者的质量管理”。20世纪初，以F.W.泰勒为代表的科学管理理论的产生，促使产品的质量检验从加工制造中分离出来，质量管理的职能由操作者转移给独立的检验者，是“检验质量管理”。等级医院评审中的文件准备工作11924年，美国数理统计学家W.A.休哈特运用数理统计的原理提出在生产过程中控制产品质量的“6σ”法，绘制出第一张控制图并建立了一套统计卡片，质量管理进入“统计质量控制阶段”。20世纪60年代,美国A.V.费根鲍姆提出全面质量管理理论，即“为了能够在最经济的水平上、并考虑到充分满足顾客要求的条件下进行生产和提供服务，并把企业各部门在研制质量、维持质量和提高质量方面的活动构成为一体的一种有效体系”。质量管理进入“全面质量管理阶段”。等级医院评审中的文件准备工作1二、全面质量管理的定义（TQM）TotalQualityManagement：就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。等级医院评审中的文件准备工作1全面质量管理的特点全面性：是指全面质量管理的对象，是企业生产经营的全过程。全员性：是指全面质量管理要依靠全体职工。预防性：是指全面质量管理应具有高度的预防性。服务性：主要表现在企业以自己的产品或劳务满足用户的需要，为用户服务。科学性：质量管理必须科学化，必须更加自觉地利用现代科学技术和先进的科学管理方法。等级医院评审中的文件准备工作1如何实施全面质量管理P：写自己所做的-建立质量管理体系文件D：做自己所写的-严格按文件开展工作C：检查自己做过的-定期回头看，查找问题和不足A：纠正自己做错的-实施持续改进等级医院评审中的文件准备工作1因此，质量管理体系文件的编写是实施全面质量管理的基础和首要条件！等级医院评审中的文件准备工作1一、总体要求以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵首先是医院质量管理体系的建立其次是医疗质量的持续改进三、等级医院评审对质量管理的要求医院质量管理体系如何建立？等级医院评审中的文件准备工作1医院质量管理的发展基本跨越了检验质量管理阶段和统计质量管理阶段，从操作者管理阶段直接过渡到了全面质量管理阶段，因此，首要工作就是要编写医院的质量管理体系文件。等级医院评审中的文件准备工作1二、阶段要求动员阶段学标、贯标阶段完善规章制度阶段内审、自评阶段迎接评审阶段上述迎评五个阶段中均存在各类文件的准备工作等级医院评审中的文件准备工作1文件的编写是PDCA循环里P的部分，但这个P的部分也应该包括PDCA的全过程，尤其是SOP层面的规章制度的制定，应该有拟定→试行→检查→修订等环节。因此，医院质量管理体系文件的编写对实施全面质量管理和迎接等级医院评审都至关重要！等级医院评审中的文件准备工作1以各部门的规章制度为主、不成体系；内容杂乱、流于形式；管理架构不清晰、职能交叉；没有索引、查找困难、容易遗漏；有效性、受控状态无法识别；起草、审核、发布、修订、废止等流程不全。四、医院文件管理的现状等级医院评审中的文件准备工作1通过编写医院质量管理体系文件，可以明确医院的质量方针和目标，以及实现目标所必需的资源，同时能够规范各级各类人员的质量管理活动和各类文件的处理流程。等级医院评审中的文件准备工作1五、质量体系文件概述

质量体系文件是描述质量管理体系的一整套文件，是组织建立并保持组织开展质量管理和质量保证的重要基础，是质量体系审核和质量体系认证的主要依据。等级医院评审中的文件准备工作1（一）、质量体系文件的特征法规性质量体系文件一旦批准实施，就必须认真执行；文件如需修改，需按规定的程序执行；文件也是评价质量体系实际运作的依据。等级医院评审中的文件准备工作1唯一性一个单位只能有唯一的质量体系文件系统，一般一项活动只能规定唯一的程序；一项规定只能有唯一的理解；因此，不能使用无效的版本。等级医院评审中的文件准备工作1适用性单位应根据各自的性质、任务和特点，制定适合自身质量方针以及工作特点和需要的，具有可操作性的质量体系文件。等级医院评审中的文件准备工作1见证性各项质量活动应具有可溯性和见证性，以便通过各项纪录及时发现偏规的未受控环节以及质量体系的缺陷和漏洞，对质量体系进行自我监督、自我完善、自我提高。等级医院评审中的文件准备工作1（二）质量体系文件的分层第一层次文件：质量手册—确定方针与职责对质量体系作概括表述、阐述及指导质量体系实践的主要文件，是全体职工进行质量管理活动的基本依据和准则，是质量管理和质量保证活动应长期遵循的纲领性文件。等级医院评审中的文件准备工作1第二层次文件：程序文件—确定谁做、做什么、什么时间做对管理、业务过程以逻辑上独立的活动进行区分、并予以规范、以确保过程和结果符合要求的文件，是质量手册的支持文件，是职工进行质量管理活动的具体依据。等级医院评审中的文件准备工作1第三层次文件：作业文件—对答案、如何去做依据程序文件的规范，对其所指向的过程进行分解描述、以指导具体操作的文件，包括作业指导书、SOP、记录、表格等。等级医院评审中的文件准备工作1程序文件（对质量手册的继续、详细化）作业书、质量标准、检测技术规范与标准方法、质量计划、质量纪录、检测报告等质量体系文件的金字塔形式质量手册（大纲）等级医院评审中的文件准备工作1（三）质量手册的编写质量手册的编写应在医院质量与安全管理委员会、学术委员会的领导下，由质量体系文件编制组长、相关院领导、质量管理相关部门成员、相关专业的专家等人进行编写，由院长签署和发布。质量手册中应明确规定医院的质量方针、组织架构、管理体系以及部门职责等。等级医院评审中的文件准备工作1医院质量管理流程图结构管理由满足患者服务实现的各要素构成，使医院服务的基础质量过程管理是医院患者服务实现的环节质量，是保证医院质量正常运行的关键结果管理是医院质量管理体系的终末质量和综合质量等级医院评审中的文件准备工作1（四）程序文件的编写

程序文件的编写应由质量体系文件编制组长、相关院领导、质量管理相关部门成员、相关专业的专家等人进行编写。也就是说质量手册和程序文件的编写基本上是同一批人（具体的文字组织由2-3人统撰即可）。在文件的编制过程中，必须召开一些会议进行讨论。等级医院评审中的文件准备工作1程序文件包括质量监督程序文件控制程序合同评审程序申诉与投诉处理程序预防改进措施程序内部审核程序……等级医院评审中的文件准备工作1（五）作业书的编写

作业指导书可以分解，题目内容策划好后，可分配到各个部门去编写。应该号召每个员工都参与编制。若每个人都去参与、都去思考，那么编制出来的文件最适合本组织的特点，最有实际效果和可操作性。等级医院评审中的文件准备工作1等级医院评审中的文件准备工作1六、文件准备的过程（一）建立机构、明确分工、责任到人（二）培训学习、调查策划、搭建框架（三）结合实际、全面疏理、拾遗补缺（四）加强宣传、贯彻落实、持续改进等级医院评审中的文件准备工作1（一）建立机构、明确分工、责任到人成立专门的编写办公室，采取自下而上、自上而下、按照管理职能划分，以职能科室为主，各个委员会参与的方式进行。等级医院评审中的文件准备工作1（二）培训学习、调查策划、搭建框架通过组织学习阶段使组织成员掌握质量体系文件的定义、特征、目的、意义、制定方法等。通过调查策划阶段对单位现实情况加强了解，策划并确定本单位质量体系文件的结构、格式、内容。等级医院评审中的文件准备工作1医院质量体系文件根据医院实际进行策划，通常分为：1.院级文件2.科室级文件3.记录、清单表样4.外来文件汇编等级医院评审中的文件准备工作11.院级文件岗位职责；工作制度与流程；临床诊疗操作技术规范；疾病诊断、疗效评估及出院标准；危重疾病诊疗要点；设备操作、保养常规等等级医院评审中的文件准备工作12.科室级文件每个科室形成工作手册。内容包括科室主要功能与任务，科室组织结构与人员情况，年度科室医疗工作目标与任务，质量与安全、感染控制等主要工作计划与管理重点，科室工作制度与人员职责，科室SOP文件等内容。等级医院评审中的文件准备工作13.记录、清单表样内容涵盖医疗管理、行政与质量管理、护理管理、感染管理、药品、营养、信息、设备、后勤、科研等方面记录。等级医院评审中的文件准备工作14.外来文件汇编主要包括国家相关及行业法律法规、行业标准、规范和制度。等级医院评审中的文件准备工作1（三）结合实际、全面疏理、拾遗补缺医院根据确定文件系统框架，对现有文件进行梳理，对缺少文件进行补充。等级医院评审中的文件准备工作1（四）加强宣传、贯彻落实、持续改进质量体系文件制定出来后，一定要经过由制度（草案）、到试行、再到检查和修订，最后形成符合实际可正式实行的制度。

这个过程中要根据文件的不同等级，有针对性地对全院职工进行分层、分类、分岗位的培训，使得制度能够得到良好的实施、检查、纠正、改进。等级医院评审中的文件准备工作1七、文件准备的要求（一）提高认识（二）制定“文件”的“文件”（三）严格执行质量体系文件编写的要求（四）遵循文件编写的原则（五）关注文件的可行性和有效性等级医院评审中的文件准备工作1（一）提高认识医院等级评审的过程是一个全面质量管理、标准化的过程。医院的文件管理在医院质量管理过程中起着举足轻重的作用，医院只有把对患者服务实现的每个过程都形成文件才能实施。等级医院评审中的文件准备工作1（二）制定“文件”的“文件”所谓“文件”的“文件”就是制定一个用于管理所有文件的文件,即“文件控制程序”。等级医院评审中的文件准备工作17.作废文件的管理8.文件的归档与保存9.外来文件的管理10.科室文件的管理11.支持性文件与记录……1.文件的编写2.文件的审核与批准3.文件设计与编码规则4.文件发放5.文件修订与审查6.文件的有效性控制等级医院评审中的文件准备工作1等级医院评审中的文件准备工作1（三）严格执行质量体系文件编写的要求1.质量体系文件要具有系统性和协调性2.质量体系文件的编写要符合法规性的要求3.质量体系文件的编制和适用是一个过程，

这个过程是一个动态的、高增值的转换过程4.质量体系文件要符合适宜性的要求等级医院评审中的文件准备工作11.质量体系文件要具有系统性和协调性质量体系文件应该能够反映一个组织质量体系的系统特征，应对技术、管理和人员等因素的控制作出统一的规定。不同文件在各个层次和文件质量方面应做到层次清楚、接口明确、结构合理、协调有序、要素和内容的取舍得当。等级医院评审中的文件准备工作1具体操作时应注意：对其质量体系所采用的全部要素、要求、规定，都要有系统、有条理地制订成各项方针和程序；所有的质量文件必须按规定的方法编辑成册；各层次文件应分布合理、相互协调、互相印证；各层次文件应涉及质量体系的一个独立的逻辑方面。等级医院评审中的文件准备工作12.质量体系文件的编写要符合法规性的要求质量体系文件是一个组织实施质量管理和质量保证活动的准则。因此，质量体系文件的法规性准则主要体现在：质量体系文件应在总体上遵循ISO9000族标准的要求；结合组织的特点，质量体系文件应符合国家/地方/行业有关的法规、