水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理（外科护理课件）

体液平衡其中成年男性体液约占体重的60％(女性55%)体液平衡包括:每日体液的出入量平衡（含内生、无形）；体液中电解质分布的平衡；细胞内外体液之间的渗透压平衡；酸与碱的平衡等四大平衡。彼此之间相互影响细胞内液占体重40％(女性35%)细胞外液均为体重的20％包括水电解质渗透压酸碱平衡体液平衡及调节水的平衡电解质平衡酸碱平衡的维持010203水的平衡Thebalanceofwater01水的平衡正常成人每日出入水量相等均为2000~2500ml摄入（ml）排出（ml）饮水1000~1500皮肤500食物700呼吸300内生水300尿1000~1500粪200总计2000~25002000~2500水的平衡（1）无形失水机体正常情况下皮肤和呼吸蒸发的水分比较恒定皮肤500ml，呼300ml但某些异常情况下则明显增多如体温每增高1℃每千克体重皮肤多蒸发水分3-5ml/d；大量出汗，汗液湿透一身衬衣裤时失水量约为1000ml；气管切开病人每日呼出的水量是正常人的2～3倍（增加补充水分500～700ml/d）等。水的平衡（2）尿液正常成人尿量约1000～1500ml/d，尿密度为1.012。肾脏每日排泄的体内固体代谢物约35～40g，1g溶质至少需15ml水分溶解，故每日尿量最少需500～600ml，才能把固体代谢废物排出体外，此时尿密度可达1.035，肾脏的负担很重。水的平衡Thebalanceofwater02水的平衡（1）（2）（3）钠在血清中正常值135～145mmol/L成人每日需要氯化钠5～9.0g钠平衡靠肾：入多排多、入少排少、不入不排（4）钠的主要生理作用维持ECF渗透压及容量组成ECF的缓冲系统增加N－M兴奋性01钠（Na+）水的平衡（1）钾在血清中正常值3.5～5.5mmol/L（2）成人每日需要氯化钾2～3g（3）钾平衡靠肾：多入多排、少入少排、不入也排因此，病人禁食2天以上就应补充钾。钾的主要生理作用（4）是细胞内主要的阳离子，占98%01钠（Na+）维持ECF渗透压及容量组成ECF的缓冲系统水的平衡血清中正常值：Cl和HCO3－占ECF阴离子的98%主要靠肾脏调节二者与Na＋共同维持ECF渗透压和容量HCO3是碱储备，其增、减可影响体液酸碱平衡根据电中性规律，Cl和HCO3的增、减可相互代偿Cl↑→HCO3↓——高氯性酸中毒Cl↓→HCO3↑——低氯性碱中毒Cl103mmol/LHCO324mmol/L酸碱平衡的维持Maintenanceofacid-basebalance03酸碱平衡的维持正常pH值为7.35~7.45靠以下三方面来调节：人体对酸碱平衡的调节由血液的缓冲系统（作用迅速，时间短暂）、肺、肾（酸碱平衡调节的最重要器官）体液的缓冲系统＝

NaHCO3H2CO3＝20/1肺的呼吸排出CO2，调节H2CO3肾的排泄（最重要）此外H+的细胞内外移动，也利于酸碱平衡的调节。酸中毒时，细胞外液的H+内移，K+与之交换逸出细胞外，故酸中毒时细胞外液\[K+\]增高；反之，碱中毒时细胞外液\[K+\]降低。水、钠代谢紊乱病人的护理临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性脱水护理评估一、评估脱水性质失水多于失钠，血清钠>150mmol/L细胞外液渗透压增高绝大多数因为原发病因直接引起，故又称原发性脱水（1）（2）（3）（一）高渗性脱水护理评估摄入水量不足①大量出汗水分丧失过多长期饮食受限或停止，而未补充液体（仍无形失水）②超常失水（如气管切开、大面积烧伤创面渗出与挥发、糖尿病大量渗透性利尿等）一、评估脱水性质0102病因护理评估口渴是最早出现的主要症状；随后可出现尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力一般表现皮肤黏膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称脱水征组织缺水体征当失水量达体重的5％以上病人可出现脉搏细速、血压下降等循环功能不稳定的表现，严重时可发生低血容量性休克循环体征如谵妄、惊厥、昏迷以及体温调节功能异常所致的高热（又称脱水热）脑功能障碍症状：主要包括四个方面（1）（2）（3）（4）临床表现护理评估失钠多于失水，血清钠<135mmol／L，细胞外液渗透压降低绝大多数病人是失水后处理不当间接引起又称继发性脱水或慢性脱水（1）（2）（3）（二）低渗性脱水护理评估任何原因失水后，只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即可引起低渗性脱水由于短时间的失水及其处理不当，很可能经正常饮食后机体调节所代偿，以致主要见于慢性失水（如胃肠、皮肤持续失水）病因护理评估临床表现无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠低渗性脱水的临床特点①②③④尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿比重低组织脱水征明显较早低血容量表现(如脉细速、血压下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克护理评估水和钠成比例丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性脱水在外科临床上为最常见的类型（1）（2）（3）（三）等渗性脱水护理评估绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗病因①②如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等消化道急性失液：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等第三间隙积液：口渴、尿少等缺水症状临床表现恶心、乏力等缺钠症状若短期内体液丧失达体重的5％，可出现明显脱水征和血容量不足征象；再进一步发展，即可出现休克如为胃肠道大量失液，可伴有酸碱失衡实验室检查可发现血液浓缩现象、尿比重增高等护理措施(3)重度除上述表现加重外，尚有躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和循环系统功能异常；失水量超过体重的6％

二、评估脱水程度(1)轻度除口渴外，无其它症状体征；失水量为体重的2％～4％严重口渴，尿少、尿比重高，并有组织脱水征；失水量为体重的4％～6％(2)中度护理评估三、评估缺钠程度患者有头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠等低钠所致的一般表现；尿量正常或增多，尿比重低；血钠在135mmol/L以下，每千克体重缺氯化钠0.5g除上述表现加重外；可出现明显脱水征和血容量不足所致的循环功能异常的征象(脉细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等)；尿少，尿比重低除上述表现加重外，可出现神经系统症状(昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失、木僵等)；常伴有明显休克。血钠在120mmol／L以下，每千克体重缺氯化钠0.75～1.25g临床按血钠多少分为三度(1)轻度

(3)重度(2)中度(1)输多少日需量（生理需要量）(2)已损失量(3)额外损失量缺水、缺钠的治疗方法临床上主要是通过静脉输液来治疗体液平衡失调输液时应考虑输多少、输什么和怎样输三个方面01首日输液总量应考虑三个方面的需要量输什么02即输给何种液体①③④②生理需要量的液体种类按机体对氯化钠、糖的日需量配置，并补以2～3g氯化钾已经丧失量液体种类根据脱水性质(类型)配置血容量不足或已发生休克者，应以平衡盐溶液为主进行扩容，同时要补给适量胶体溶液额外损失量，按“同质”原则，即损失什么，补给什么怎样输03

(1)

(2)

(3)输液的一般原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿少不补钾输液的顺序：根据上述原则，输液的一般顺序是：盐、糖、碱、胶、钾输液的速度：先快后慢，即当日液体总量的一半在开始的8小时内输入

(4)输液的观察常见护理诊断/问题有体液不足的危险：（同上）体液不足：与体液丢失多、摄入少有关潜在并发症：失液性休克（1）（2）（3）护理措施一、控制病因按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病““ACCORDINGTOTHEDOCTOR'SADVICEWITHTREATMENT,ACTIVETREATMENTOFTHEPRIMARYDISEASE护理措施生理需要量已丧失量（累积失衡量）继续损失量（额外损失量）123（一）补液总量（“补多少”）二、实施液体疗法““护理措施（二）液体种类（“补什么”）生理需要量1按机体对盐糖日需量配置已丧失量2高渗：先5%GS，后等渗盐水，以2：1给已丧失量按脱水性质配置：等渗：等渗盐水、糖各半（1：1）低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予胶体液500ml（6：1）继续损失量3一般补平衡盐液，失水者补糖水护理措施液体补充以口服最好、最安全静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快(适度)后慢、液种交替、尿畅补钾的原则输液方法（“怎么补”）了解输液是否顺利观察液体出入量包括疗效观察观察治疗反应：（三）（四）以随时调整护理方案，处理异常情况①精神状态②脱水征象③生命体征④输液反应⑤辅助检查……补液原则（1）包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。定量（3）原则—先快后慢，一半前8h输完，另一半在16h均匀输入。定时（2）补液性质取决于失衡类型定性等渗—平衡盐液、等渗盐水高渗—补水为主，补钠为辅低渗—补钠为主生理需要量成人给水量2000ml/d给NaCl量5～9g/d给KCl量2～3g/d外在性丧失：胃肠道内在性丧失：腹/胸腔积液、胃肠道内积液等（第一个24h补1/2，其余在第2个24h再补）已丧失量按脱水程度补充：轻度脱水2%~4%，中度4%~6%，重度6%以上。血细胞比容（HCT）——了解血液浓缩程度发热、出汗、气管切开ABC继续丧失量（额外损失量）补液程序先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，交替输入，尿畅补钾；根据病人具体情况灵活掌握补充血容量（首选平衡盐溶液）维持和恢复胶体渗透压（输晶体液3000ml补胶体液500ml）纠正酸碱失衡补充重要离子的丢失保持输液通畅记录液体出入量根据治疗反应调整输液的速度、数量及液体种类。①②③疗效观察钾代谢失衡病人的护理钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子浓度的失常体内钾总量的98%存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾在一定的范围，对钾离子功能的正常发挥意义巨大正常血清[K+]为3.5～5.5mmol／L钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床上以前者多见(一)护理评估血清钾低于3.5mmol／L，即为低钾血症01致病因素疾病进食困难、术后禁食摄入不足（1）（2）严重呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿、使用皮质激素等钾丢失过多（3）体内转移①②大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保存H+以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌H+分泌减少，以Na+-K+交换占优势（而非H+-Na+交换），促肾排钾增加神经——肌肉兴奋性降低现象：无力、软瘫、腱反射减弱、重者呼吸困难消化道症状：腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱中枢神经系统抑制症状：早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷123主要表现在四方面02身体状况（4）循环系统表现心悸、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤心电图异常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现““03辅助检查心电图检查可作为辅助性诊断手段血清[K+]<3.5mmol/L有诊断意义[处理原则及