早产临床防治指南2024解读

早产临床防治指南2024解读演讲人：医学生文献学习概述01一、指南背景过往指南意义中华医学会妇产科学分会产科学组2007年拟定《早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案)》，2014年正式发布《早产临床诊断与治疗指南(2014)》

，助力规范我国早产防治工作，提升临床同质性，还在2018年国际46个早产指南评价里获高度认可。更新原因受传统生活方式转变、生育政策调整致高龄孕妇增多、妊娠间隔改变、妊娠合并内外科疾病发生率上升等因素影响，我国早产发生率攀升。为降早产率、提早产儿存活率、减早产并发症，产科学组决定更新2014版指南。二、更新内容与方法更新要点主要涵盖早产定义探讨、识别高危人群方法、预防策略新证据、治疗手段。按指南更新流程，引入GRADE方法，综合医师经验、我国孕妇偏好价值观，权衡干预利弊，得出18条推荐意见，供临床参考，适用单胎且胎膜完整的自发性早产防治。制定流程系统梳理早产临床问题，参考国内外新研究、指南、共识，制作Delphi问卷。组织两轮产科学组专家、临床一线工作者问卷调查与会议研讨，还在国际平台注册（PREPARE2022CN734）。三、证据与推荐分级证据质量分级高级（I）：非常确信真实效应值与估计值相近。中级（Ⅱ）：对效应估计值有中等信心，真实值有差异可能性。低级（Ⅲ）：对估计值的确信度有限，真实值或与估计值不同。极低级（IV）：对效应估计值几乎没信心，二者大概率不同。推荐强度分级强烈推荐（A）：能明确干预措施利弊大小。弱推荐（B）：利弊不确定或证据显示利弊相当。良好实践声明（C）：基于间接证据、专家意见与经验的推荐。早产的定义及分类02一、早产定义上限：全球统一规定，妊娠不满37周分娩属于早产。下限：各国设置不同，受社会经济、文化、教育、遗传、医疗保健水平与早产儿救治能力等因素影响。发达国家和地区有的以妊娠满20周，有的以满24周为下限。我国围产医学发展快，部分地区≥26周超早产儿存活率超80%，不过各地救治水平不一，无残疾生存率待提升。经产科学组两次Delphi调查，本指南早产下限沿用妊娠满28周或新生儿出生体重≥1000g标准，同时提倡积极救治≥26周超早产儿，有条件地区在产妇及家属知情同意下，不放弃24-<26周有生机儿。二、早产分类按原因分：自发性早产：含早产、胎膜早破后早产。治疗性早产：因妊娠合并症或并发症，为保障母儿安全提前终止妊娠。关键在于控制基础疾病及妊娠并发症，可参考高危妊娠诊疗指南防控，本指南侧重单胎、胎膜完整的自发性早产。按孕周分：晚期早产：妊娠34-<37周分娩，约占早产的70%。中期早产：妊娠32-<34周分娩，占比约13%。极早产：妊娠28-<32周分娩，占12%左右。超早产：妊娠<28周分娩，占5%。早产高危人群

03一、有晚期流产和（或）早产史者再发风险：有这类病史的孕妇再次妊娠，早产再发风险是无早产史者的2.5-6.0倍，前次早产孕周越小，此次早产风险越高。早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠就不算早产高危人群前次双胎妊娠且孕30周前早产，即便此次单胎，早产风险仍高。检查建议：【推荐1】有早产或晚期流产史的孕妇，妊娠16-24周要用标准方法经阴道超声测子宫颈长度（CL），若CL≤25mm可诊断子宫颈缩短（IA级）

。早产高危人群二、妊娠中期经阴道超声检查子宫颈长度缩短者高危判定：妊娠16-28周CL较稳定，中位数约36mm，CL≤25mm的孕妇是早产高危人群，可作预测指标，但CL测量需标准化。筛查争议：是否对所有中期妊娠妇女经阴道超声测CL存争议。对低风险孕妇常规筛查，阳性预测值低，考虑我国国情与卫生经济学原则，不推荐。检查建议：【推荐2】无早产高危因素者，妊娠中期做腹部超声检查胎儿结构时，可初步看子宫颈形态和长度，有可疑异常再经阴道超声测CL（ⅢC级）。早产高危人群三、有子宫颈手术史者做过子宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP），或是有子宫颈息肉、子宫发育异常的孕妇，早产发生风险增加。四、孕妇年龄过小或过大者孕妇年龄<17岁或>35岁，早产风险上升。五、妊娠间隔过短或过长者妊娠间隔过短或过长都可能增加早产风险。WHO推荐分娩足月儿后，妊娠间隔至少24个月；ACOG推荐18个月-5年。我国多中心调查显示，妊娠间隔≥60个月早产风险增42%，<6个月明显增加早产和围产儿死亡风险。早产高危人群七、多胎妊娠者多胎妊娠是独立危险因素，双胎早产率近50%，三胎高达90%。八、辅助生殖技术妊娠者通过辅助生殖技术怀孕，早产风险会增加。九、胎儿及羊水量异常者胎儿结构、染色体异常，羊水过多或过少，这类胎儿及羊水量异常情况，会使早产风险攀升。早产高危人群十、有妊娠并发症或合并症者子痫前期、子痫、产前出血等妊娠并发症，或是妊娠期糖尿病、甲状腺疾病等合并症，均会增高早产风险。十一、有不良嗜好者有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险更大。十二、特殊感染类情况以往认为孕妇患牙周病、细菌性阴道病等易早产，但近年研究、荟萃分析表明，预防、治疗这些疾病并不能预防早产。早产高危人群二、妊娠中期经阴道超声检查子宫颈长度缩短者高危判定：妊娠16-28周CL较稳定，中位数约36mm，CL≤25mm的孕妇是早产高危人群，可作预测指标，但CL测量需标准化。筛查争议：是否对所有中期妊娠妇女经阴道超声测CL存争议。对低风险孕妇常规筛查，阳性预测值低，考虑我国国情与卫生经济学原则，不推荐。检查建议：【推荐2】无早产高危因素者，妊娠中期做腹部超声检查胎儿结构时，可初步看子宫颈形态和长度，有可疑异常再经阴道超声测CL（ⅢC级）。早产的预防04一、一般预防孕前宣教：避免低龄、高龄妊娠，建议妊娠间隔18-24个月，减少子宫颈损伤，规避多胎妊娠，均衡营养、戒烟酒，控制好高血压等原发病，停用致畸药，还要关注高危因素并处理。孕期注意事项：【推荐3】妊娠早期标准化测顶臀长（CRL）确定胎龄，同时排查多胎妊娠、确定绒毛膜性，11-13⁺周测胎儿颈部透明层厚度（IA级）。【推荐4】首次产检就了解早产高危因素，宣教健康生活方式、管控体重（IA级）。二、应用特定孕酮预防早产以往认为17羟己酸孕酮能防早产复发，但近年多项研究未证实，而阴道用孕酮有不同效果。荟萃分析显示，对特定孕妇，阴道用孕酮能减少早产、降低新生儿相关病症发生率，且对子代无不良影响。【推荐5】有早产或晚期流产史者，妊娠16周起用阴道微粒化孕酮200mg/d或阴道用孕酮凝胶90mg/d至36周（ⅢC级）。针对仅有子宫颈缩短、无早产史的孕妇，研究结论不一，不过总体看阴道用孕酮相对安全且较受推荐。【推荐6】无早产史、妊娠24周前子宫颈缩短（CL≤25mm）者，用阴道微粒化孕酮200mg/d或阴道用孕酮凝胶90mg/d至36周（IA级）。三、子宫颈环扎术预防早产预防性手术：对晚期流产或早产史≥3次者，妊娠早期可做预防性子宫颈环扎术（ⅢB级）。基于子宫颈缩短情况：阴道用孕酮后子宫颈仍持续缩短、或妊娠中期CL≤10mm者，推荐行子宫颈环扎术（ⅢB级）。紧急手术：无痛性子宫颈扩张等情况，初步排除禁忌证后，可考虑紧急子宫颈环扎术（ⅢC级）。【推荐10】做紧急环扎的孕妇，联合用抗生素防感染，观察感染症状，并用宫缩抑制剂、卧床休息（ⅡA级、ⅢC级）。【推荐11】手术前要排除绒毛膜羊膜炎等禁忌证（ⅡA级）。子宫颈环扎术有3种术式，效果相当，改良McDonald术侵入性最小。四、小剂量阿司匹林预防早产多项研究显示，服用阿司匹林可降低早产风险，还带来如降低围产儿死亡率等益处。【推荐12】在早产高发地区，妊娠12周后可口服小剂量阿司匹林预防早产（ⅡB级）。五、尚无证据支持的早产预防方法卧床休息、特定饮食、治疗牙周病、监测宫缩、筛查易栓症、治疗细菌性阴道病等，目前都没有证据表明能预防早产。早产的诊断05一、早产临产孕周条件：发生于妊娠满28周至小于37周这个时间段。宫缩表现：出现规律宫缩，标准为每20分钟内有4次宫缩，或者每60分钟内有8次宫缩

。子宫颈变化：子宫颈呈进行性缩短，缩短程度需达到≥80%，并且伴有宫口扩张，满足这些条件便可诊断为早产临产。二、先兆早产孕周范围：同样是在妊娠满28周至小于37周期间。宫缩及宫口情况：孕妇存在上述提到的规律宫缩，但宫口此时并未扩张。子宫颈长度标准：经阴道超声测量子宫颈长度（CL），若CL≤20mm，即可诊断为先兆早产。早产的治疗06一、宫缩抑制剂治疗早产总体效果与适用情况：荟萃分析表明，宫缩抑制剂比安慰剂能延长早产孕妇妊娠时间，但无法延至37周及以后分娩，主要让围产儿间接获益。只用于延长孕周对母儿有益者，有特定继续妊娠禁忌证者不适用。一般依子宫颈长度（CL）决定是否使用，CL<20mm可考虑，且用药不超48h，不推荐联合用药。【推荐13】先兆早产或早产临产，若需促胎肺成熟、宫内转运、用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统，推荐用宫缩抑制剂，疗程不超48h（IA级）。一、宫缩抑制剂治疗早产常用宫缩抑制剂：钙通道阻断剂（硝苯地平）：全球多指南推荐的一线用药，抑制钙离子重吸收来抑宫缩，能降早产率及一些新生儿并发症发生率，副作用轻。英国指南推荐起始20mg口服，后10-20mg，3-4次/d，用药注意血压（IA级）。缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）：选择性拮抗缩宫素受体，副作用轻微，早期对超早产儿安全性待证，有硝苯地平禁忌证时可用（英国NICE指南推荐），我国因价格受限（IA级）

。前列腺素抑制剂（吲哚美辛）：效力强，建议孕32周前用，起始50-100mg口服或阴道、直肠给药，后每6小时25mg，维持48h，但有母体、胎儿副作用，32周后用药需监测羊水量等（IA级）。β₂肾上腺素能受体兴奋剂（利托君）：使细胞内cAMP升高抑制宫缩，有诸多母体、胎儿副反应，心脏病等患者禁用

。用法是起始50-100μg/min静脉滴注，渐加量，最大350μg/min，共48h（IA级）。二、硫酸镁保护胎儿脑神经硫酸镁可降早产儿脑瘫风险、减轻脑瘫严重程度，多指南推荐对特定孕周早产孕妇应用，用药不超24h或按新指南规范使用。【推荐14】妊娠34周前早产临产或择期剖宫产在即（分娩前4h内），用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统（IA级），4g静脉滴注（30-60min滴完），可1.0g/h维持静脉滴注至分娩（不超12h）

（ⅡB级）。三、糖皮质激素促胎肺成熟地塞米松、倍他米松促胎肺成熟效果相当，几乎所有相关指南推荐对妊娠24-<34周、估计1周内早产或已早产临产者，用1个疗程。能降新生儿多类并发症发生率、死亡率等

。【推荐15】妊娠24-34⁺周，估计1周内早产或早产临产，用1个疗程地塞米松或倍他米松，若未分娩且再现早产表现，可给第2个疗程，一般不用第3个及更多疗程（IA级）。四、抗生素胎膜完整的早产孕妇，用抗生素不能预防早产，仅分娩在即且下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性才需用。【推荐16】不推荐用抗生素预防胎膜完整的自发性早产（IA级）。五、产时处理及分娩方式【推荐17】有转诊条件的早产孕妇，转至有早产儿救治能力的医疗机构分娩（IA级）。产程中加强胎心监护，硬脊膜外阻滞麻醉镇痛较安全，不常规会阴侧切、无指征不产钳助产，臀位依当地条件选分娩方式，延迟结扎脐带利于早产儿呼吸循环过渡。【推荐18】早产儿出生后延长断脐时间≥120s，同时尽快擦干皮肤、保暖（IA级）。指南推荐意见汇总07推荐意见汇总【推荐1】对有早产或晚期流产史的孕妇，妊娠16~24周使用标准方法经阴道超声测量CL，CL≤25mm可诊断为子宫颈缩短（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。【推荐2】对无早产高危因素者，妊娠中期行腹部超声检查胎儿结构时可初步观察子宫颈形态和长度，对可疑异常者进一步经阴道超声测量CL（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。【推荐3】妊娠早期标准化测量顶臀长（CRL），依据CRL确定胎龄。同时，妊娠早期超声检查还应排除多胎妊娠，如果是双胎，应确定绒毛膜性，分类管理（见双胎指南）；提倡在妊娠11~13+6周测量胎儿颈部透明层厚度，有助于了解胎儿非整倍体风险及部分严重畸形（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。推荐意见汇总【推荐4】第1次产前检查时即应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；宣教健康生活方式，避免吸烟饮酒；体重管理，使妊娠期体重增加合理（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。【推荐5】对有早产或晚期流产史者，推荐妊娠16周开始阴道用微粒化孕酮200mg/d，或阴道用孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。【推荐6】对于无早产史，但妊娠24周前经阴道超声检查发现子宫颈缩短（CL≤25mm）者，推荐阴道用微粒化孕酮200mg/d，或阴道用孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。推荐意见汇总【推荐7】对晚期流产或早产史≥3次者，妊娠早期（颈部透明层厚度检查后）可行预防性子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：ⅢB级）。【推荐8】妊娠中期经阴道超声检查发现子宫颈缩短的孕妇，阴道用孕酮后子宫颈仍然持续缩短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推荐行子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：ⅢB级）。【推荐9】对于无痛性子宫颈扩张、羊膜囊暴露于子宫颈外口、妊娠<28周的孕妇，初步排除子宫颈环扎术禁忌证后，建议考虑行紧急子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。推荐意见汇总【推荐10】对于实施紧急子宫颈环扎术的孕妇，推荐联合使用抗生素（抗生素对革兰阳性和革兰阴性细菌及支原体均有效）防治病原微生物感染，密切观察感染临床表现（证据质量和推荐强度：ⅡA级）；同时应