《餐饮服务许可证》申请书（核准、变更、补发、延续、注销）

餐饮服务许可申请书申请单位（申请人）：申请日期：佛山市南海区食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请单位（申请人）”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、经营场所建筑面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请单位（申请人）地址办理项目变更（□改建；□扩建；□变更单位名称；□变更法人代表；□更正地址；）□新建；□延续；□补证；□注销经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机食品安全管理员食品安全管理员手机委托代理人委托代理人手机应体检人数实际体检人数经营场所建筑面积食品处理区面积申报最大供餐人数申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□含糕点；□含沙律；□含烧卤熟肉；□冷热饮品制售；□其他：附申报资料页数编号资料名称□1.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照）原件及复印件；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证原件及复印件；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况说明；□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（房屋产权证及租赁协议等）；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图（含平面图、功能分区图、工艺流程图和主要设备设施数量、位置图，并应详细标注粗加工间、烹调间、餐具洗消间、餐厅、餐位数、原料库房、凉菜间、配餐间、裱花间、烧烤间、更衣间等场所及各场所应有的各种设备、设施，以及冷藏设施、防蝇、防鼠、防尘设施、废弃物存放设施、通风设施等，并准确标注各场所面积的尺寸、出入口、门窗等）及说明；□7.保证食品安全的规章制度（包括食品采购索证及台账登记制度、库房管理制度、添加剂的使用及管理制度、场所环境卫生、设施设备卫生管理、清洗消毒管理、人员卫生管理、人员培训管理、粗加工和烹调以及烧烤操作制度、凉菜间加工操作管理制度、投诉管理等制度）；□8.设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□9.关键环节食品加工规程，具体包括食品采购、贮存、加工制作及供餐等操作过程中污染控制措施，添加剂贮存和使用、专间操作及不符合要求食品处理等规程（特大型、大型餐馆，供餐人数300人以上的学校、托幼机构食堂，供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂，集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供）；□10.食品安全突发事件应急处置预案；□11.与规模相适应的配送设备设施（集体用餐配送中心、中央厨房提供）；□12.不属于被限定人员的说明资料；□13.委托代理人的身份证复印件及委托书；□14.餐饮主店的《餐饮服务许可证》复印件（甜品站提供）；□15.餐饮主店配送管理制度、甜品站食品进货查验制度、甜品站环境及设施设备卫生管理制度（甜品站提供）；□16.设置与加工制作的食品品种相适应的检验室的情况说明（包括检验项目、检验设施和检验人员）；□17.其他资料：序号名称数量位置备注食品安全设施（厨房设施）：材料真实性保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签字）年月日不属于被限定人员的说明我单位法定代表人（负责人）身份证号码，食品安全管理员身份证号码不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。本人(本单位)无聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为，无因违法被吊销《餐饮服务许可证》的情形。特此声明！食品安全管理员签名：法人代表人或负责人签名：（公章）年月日食品安全管理员食品安全管理员身份证复印件法定代表人或负责人身份证复印件附：《餐饮服务食品安全管理办法》相关条款第三十六条申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。

申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以