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文档简介

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1接种疫苗委托书模板山西

尊敬的疫苗接种机构：

我，【您的全名】，性别【男/女】，身份证号【您的身份证号码】，住址【您的居住地址】，在此正式委托【受托人全名】，性别【男/女】，身份证号【受托人身份证号码】，住址【受托人居住地址】，代表我全权办理山西省内新冠疫苗的接种事宜。

鉴于当前全球新冠病毒疫情形势，我深知接种疫苗的重要性，但因个人原因，我将无法亲自前往接种点完成全部接种流程。因此，我特此委托【受托人全名】代为办理相关事宜，其具有我的充分信任，并有权依据本委托书内容作出所有必要决定。

一、授权范围

1.代为签署疫苗接种同意书及相关文件。

2.代为预约接种时间，并按时陪同【受托人全名】前往接种点。

3.代为领取并保管我的疫苗接种证明。

4.如有必要，代表我同接种机构沟通有关疫苗接种事宜。

二、接种信息

1.接种疫苗类型：新型冠状病毒灭活疫苗/其他（以接种点提供的疫苗类型为准）。

2.接种剂次：【预接种剂次】，具体以接种点安排为准。

3.接种机构：【山西省XX市XX区疫苗接种点】或经双方协商同意的其他接种点。

三、委托期限

本委托书自签署之日起至【委托终止日期】止，逾期自动失效。

四、受托人责任

1.【受托人全名】应严格遵守国家关于疫苗接种的法律法规及接种点的相关规定。

2.【受托人全名】应确保我所接种疫苗的真实性、有效性，并负责及时向我反馈接种情况。

3.【受托人全名】应妥善保管与疫苗接种相关的所有资料和证明。

五、费用承担

因本次委托产生的合理费用，包括但不限于交通费、接种费等，由我承担。费用支付方式及金额，由双方另行协商确定。

六、其他约定

1.本委托书一经签署，即具有法律效力，双方应严格遵守。

2.如遇特殊情况，双方应友好协商解决。

3.本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

我已充分了解并同意上述委托事项，特此委托。

委托人：【您的全名】

身份证号：【您的身份证号码】

联系电话：【您的联系电话】

签署日期：【签署日期】

受托人：【受托人全名】

身份证号：【受托人身份证号码】

联系电话：【受托人联系电话】

签署日期：【签署日期】

特此证明，本委托书内容真实、有效，敬请接种机构予以协助。

（以下为留白处，可附疫苗接种同意书及其他相关文件）

注意：本委托书仅供

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