病历书写与电子病历管理制度

病历书写与电子病历管理制度第一章总则第一条为了规范和提升医院病历书写水平，保障医患权益，供应高质量的医疗服务，依据《中华人民共和国卫生法》等相关法律法规，订立本规章制度。第二条本规章适用于我院全部医务人员在病历书写和电子病历管理中的行为，包含住院医生、门诊医生、实习医生、护士等。第三条病历书写和电子病历管理应遵守法律法规，敬重医疗伦理，保证医疗质量和患者隐私安全，重视信息安全保护。第二章病历书写要求第四条病历书写应真实、准确、完整、规范，内容包含但不限于以下要素：患者基本信息：包含姓名、年龄、性别、住院号或门诊号等；主诉：患者重要症状和就诊目的；现病史：认真描述患者当前症状及其发展过程；既往史：包含个人疾病史、手术史、输血史等；过敏史：认真记录患者对药物和食物过敏情况；体格检查：认真检查患者身体各系统的情况；辅佑襄助检查及检验结果：包含各种影像学检查、试验室检验结果等；诊断与治疗计划：经过分析和推理，给出临床诊断和治疗方案；医嘱与随访计划：给出用药引导、病情察看、复诊时间等建议；医生签名和审核：确保负责医生对病历的真实性和准确性负责。第五条病历书写应规范书写个人信息、日期和时间，使用规定的常用诊断名词和医学术语，不得使用与患者无关的敏感信息。第六条病历应在就诊结束后及时完成，不得随便修改已签名的病历，如需修改应在修改部分标注修改原因、时间和修改者姓名，并请相关人员复核。第七条对于患者病情多而杂、疑难或特殊手术、治疗的病历，医生应加添必需的描述，保证医疗过程和治疗效果清楚可辨。第八条在书写病历时需保护患者隐私，严禁显现患者的姓名、电话号码、身份证号等个人敏感信息，避开对患者的额外损害。第三章电子病历管理要求第九条我院采用电子病历管理，提倡纸质病历电子化，原则上不允许无特殊原因使用纸质病历。第十条医务人员在使用电子病历系统时，应接受相关培训和考核，熟识系统的操作和使用方法，确保信息输入的准确性和安全性。第十一条电子病历系统应设有权限管理机制，医务人员只能访问和修改与其职责相关的病历内容，严禁未经授权的人员窜改、删除或泄露病历信息。第十二条电子病历系统应具备数据备份和恢复功能，保障病历数据的完整性和可靠性，定期进行数据备份，避开数据丢失。第十三条医务人员应依照病历书写要求在电子病历系统中正确录入病历信息，确保患者个人信息和医疗情况准确无误。第十四条医务人员应妥当保管本身的账号和密码，不得将账号和密码透露给他人，如账号被盗用，应及时报告信息管理部门。第十五条电子病历系统应定期进行安全检查和维护，确保系统的稳定性和安全性，及时修复系统漏洞和故障。第四章督查与惩罚第十六条医院将建立完善的病历质量评审机制，对医务人员的病历进行定期检查和评估，发现问题及时进行整改并追究责任。第十七条对违反病历书写和电子病历管理制度的医务人员，将依照医院纪律处分条例进行惩罚，包含但不限于口头警告、书面警告、记过、记大过、降职、辞退等处理措施。第十八条对有意窜改、删除或泄露患者病历信息的医务人员，将依照相关法律法规进行追究刑事责任。第十九条设立医疗纠纷处理小组，及时处理与病历书写和电子病历管理相关的投诉和纠纷，维护医院和医务人员的声誉。第五章附则第二十条病历书写和电子病历管理相关的表格和文档应存档备查，依照规定的期限保管，确保信息的可追溯性和可查询性。第二十一条医院将定期开展病历书写和电子病历管理培训，提高医务人员的专业水平和工作质量。第二十二条本规章制度由医务部负责解释和修订，自公布之日起施行