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文档简介

信访医疗救助申请书甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条协议背景与目的a.甲方因疾病或意外伤害，需要医疗救助。b.乙方同意为甲方提供医疗救助服务。c.双方本着互惠互利的原则，达成本协议。第二条医疗救助内容a.乙方将为甲方提供必要的医疗救治服务。b.医疗救助包括但不限于门诊、住院、手术、康复等。c.乙方将根据甲方的实际情况，提供相应的医疗救助方案。第三条医疗救助费用a.医疗救助费用由乙方承担。b.甲方需按照乙方提供的医疗救助方案，按时支付相关费用。c.双方将根据实际情况，协商确定费用支付方式和时间。第四条医疗救助期限a.本协议的有效期为一年，自签订之日起计算。b.协议期满后，如双方同意，可续签本协议。c.协议期满或终止时，乙方应将甲方的医疗状况及费用结算情况告知甲方。第五条保密条款a.双方对本协议内容负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本协议内容。c.本保密条款在本协议有效期内及终止后仍具有约束力。第六条违约责任a.如一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。b.违约方应赔偿守约方因此遭受的损失。c.如一方违约，守约方有权终止本协议。第七条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。b.本协议自双方签字盖章之日起生效。c.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。甲

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