脑卒中的康复

脑卒中康复第一节概述

脑卒中是由于各种病因引起的急性脑血液循环障碍导致的持续性（超过24小时）、局限性或弥漫性脑功能缺损。按其病理机制和过程分为两大类：出血性脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血缺血性脑卒中俗称脑梗死：短暂性脑缺血发作（TIA）、脑栓塞、脑梗死本病特点为起病急骤和局灶神经功能缺失。脑卒中的危险因素:不可控因素:年龄、性别、种族和遗传等。可控因素：高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟、酗酒、肥胖、饮食等。可通过有效干预预防发生。大脑中动脉供血区脑梗死演变蛛网膜下腔出血

左侧基底节脑出血临床表现：一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；头痛、呕吐、血压变化、体温变化等功能障碍；意识障碍、运动障碍、感觉障碍、言语障碍等。主要功能障碍偏瘫、失语最为常见。（一）运动障碍多表现为一侧肢体的瘫痪，即偏瘫。脑卒中后分:软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期。

（二）言语障碍失语症是由于大脑半球言语区损伤所致，表现为听、说、读、写的能力障碍。构音障碍是由于脑损害引起发音器官的肌力减退、协调不良或肌张力改变而导致语音形成的障碍。（三）摄食和吞咽功能障碍（四）感觉障碍主要表现为痛觉、温度觉、触觉、本体觉和视觉的减退或丧失。（五）认知功能障碍：意识障碍是指大脑皮质的意识功能处于抑制状态，认识活动的完整性降低。智力障碍主要表现为定向力、计算力、观察力等思维能力的减退。记忆力障碍①短期记忆障碍②长期记忆障碍失认证可表现视觉失认、听觉失认、触觉失认、躯体忽略、体像障碍。失用症有观念性失用；结构性失用；运动性失用；步行失用。（六）心理障碍常见的心理障碍有：①抑郁心理：主要表现为情绪低落，自感体力差、脑力迟钝、记忆力减退，失眠，自责和内疚，食欲差，易哭等②焦躁心理：主要表现为烦恼，固执，多疑，嫉妒等。③情感障碍：主要表现为患者不能以正常方式表达自己的情感。（七）日常生活能力障碍(ActivitiesofDailyLiyingADL)

日常生活活动是指一个人为独立生活必须每天反复进行的、最基本的、一系列的身体的动作或活动，即衣、食、住、行、个人卫生等的基本动作的技巧。常用Barthel指数评估ADL水平。（八）其他障碍大小便障碍、面神经功能障碍、误用综合征、废用综合征、延髓麻痹等。第二节康复定义康复是综合协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者对个体身、心、社会功能的影响，使个体在生理、心理和社会功能方面达到和保持最佳状态，从而改变病、伤、残者的生活，增强其自理能力，使其重返社会，提高生存质量。康复流程：康复流程：采集和分析病人资料

功能评定

功能影响因素评定

发现问题

制定治疗计划

实施计划

疗效评定第三节康复评定

一、临床神经功能缺损程度评分标准二、脑卒中运动功能评定

1.Brunnstrom6阶段评定法表2-4Brunnstrom6阶段评定表阶段上肢手下肢Ⅰ驰缓、无反射不能进行任何运动无功能不能进行任何运动Ⅱ开始出现痉挛不随意的共同运动、可有轻微屈指动作不随意的共同运动、联合反应联合反应Ⅲ痉挛阶段随意的共同运动可做粗抓握、随意的共同运动、不能释放取坐位和站位时、髋、膝、踝屈曲Ⅳ部分分离运动肘伸展位肩前曲90°侧捏在形成、坐位时足后滑痉挛开始减轻手可放于腰后部、可做少量伸指使膝屈>90°

屈肘90°旋前、旋后和一些拇指运动膝屈90°时踝背屈Ⅴ分离运动出现，肘伸展位肩外展90°掌伸抓，站立伸髋时屈膝、痉挛明显减轻和前屈180°，球、柱状抓握释放伸髋伸膝时屈踝肘伸展位旋前、旋后Ⅵ亚正常阶段痉挛仅在快速运动时可做各种伸抓、坐或站位时髋外展出现，双臂水平外展，个别指活动、坐位时髋内外旋伴双臂上举过头充分伸指踝内外翻2.改良Ashworth量表表2-5改良Ashworth分级法评定标准级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈现最小阻力或出现突然卡住和释放1+级肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住，继续活动呈现最小阻力2级肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但仍能较容易被移动3级肌张力严重增高：被动活动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动

三、日常生活活动能力四、感知觉功能评定五、言语能力评定六、吞咽障碍评定表2-6饮水试验及评定1．饮水试验①能一次饮完，无呛咳及停顿

②分二次饮完，无呛咳及停顿

③能一次饮完，但有呛咳

④分二次饮完，但有呛咳

⑤有呛咳，全部饮完有困难2．评定标准①正常范围：一次饮完，在5秒内

②可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完

③轻度障碍：上述③项

④中度障碍:上述④项

⑤重度障碍：上述⑤项七、认知功能评定八、心理评定九、生活质量（QOL）评定量表一、康复治疗原则

1．选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳48小时。

2．康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。

3．康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。

4．康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。

5．采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。

6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。第四节康复治疗

二、运动障碍的康复治疗（一）急性期康复治疗脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行，本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。（一）急性期康复治疗1床上正确的体位摆放：患侧卧位见图2-1

健侧卧位见图2-2

仰卧位见图2-3第四节康复治疗

脑卒中偏瘫患者的典型痉挛姿势表现为上肢的肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈、手指屈曲；下肢的外旋、髋膝关节伸直、足下垂内翻。软瘫期的良肢位摆放

是早期抗痉挛治疗的重要措施之一。又称抗痉挛体位能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现病理性运动模式的方法之一。

图2-1患侧卧位

图2-2健侧卧位

图2-3仰卧位2患肢关节的被动活动：目的防肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，促进全身功能恢复活动顺序应从近端关节到远端关节活动肩胛骨：一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘向上方、前方运动，避免向后运动，以防肩关节回缩强化肩关节:内、外旋，屈曲和外展½见图2-4前臂：缓慢地充分旋转（一手固定患者上臂下部，另一手紧握腕部）手指关节:腕、掌指、指间伸屈，拇指外展髋关节:伸展患侧髋关节、髋外展内收内旋，防外旋踝关节:牵张跟腱，预防足下垂见图2-5第四节康复治疗

图2-4肩关节:内旋和外旋、屈曲和外展½

图2-5牵张跟腱，预防足下垂（二）亚急性期（恢复早期）康复治疗

本期约相当于Brunnstrom运动功能分期的2-3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。

一般认为，发病后3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。根据神经发育和神经生理的原理、脑的可塑性（plasticity）理论和功能重组（functionalreorganization）理论，依据评定，针对个体情况，灵活使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）等神经发育疗法（neurodevelopmenttretment,NDT）,按照人体发育顺序，反复强化训练，达到运动控制和协调功能的改善。同时，调动患者和家属的积极性，使其主动参与。第四节康复治疗软瘫强化治疗患者通过体位的正确摆放和关节的被动活动治疗后，仍有一部分患肢处于软瘫，特别是上肢和手。为此要强化治疗，并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内.软瘫期强化治疗的治疗原则：除体位的正确摆放和关节的被动活动治疗仍可进行外，主要是利用躯干肌的活动，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反应、共同运动、Rood感觉刺激等手段，促进靶肌肉的肌力和肌张力增高。第四节康复治疗康复治疗目标：恢复肌张力，打破痉挛，促进运动分离，重建正确的运动模式，增强肌力；恢复步行能力，改善步态；增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力；合理使用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭和社会。第四节康复治疗2.床上和床边活动训练：Bobath握手见图2-6上肢自助被动运动见图2-7双侧桥式运动见图2-8，单桥训练见图2-9活动桥式运动牵伸躯干肌：屈患膝、髋内旋，一手压患膝，另一手压肩牵张腘绳肌见图2-10，图2-11仰卧及俯卧位屈膝运动起立床训练体位转移训练：仰卧位的侧方移动，向健侧、患侧翻身床上坐起训练第四节康复治疗

图2-6Bobath握手

图2-7上肢自助被动运动

图2-8双侧桥式运动

图2-9单桥训练

图2-10牵张腘绳肌

图2-11牵张腘绳肌坐位及平衡训练床上坐位见图2-12椅上坐位放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱见图2-13坐位平衡训练。坐-站立及站立平衡训练:患肢负重、坐-站立、站-坐位、站立平衡训练

第四节康复治疗

图2-12床上坐位

图2-13椅上坐位握小立柱步行训练：踝关节选择性背屈和跖屈运动训练加强患侧下肢负重和平衡功能训练向后方迈步训练骨盆和肩胛带旋转训练上下楼梯训练减重步行训练第四节康复治疗ADL训练：穿衣训练进食训练个人卫生训练作业训练：肩、肘、腕的训练前臂旋前或旋后训练手指精细活动改善协调平衡训练第四节康复治疗支具和器械应用：-助行器和轮椅的使用-矫形器的使用-其他:器械助动康复训练和ADL训练其他康复治疗：-物理因子治疗-中国传统的康复治疗第四节康复治疗（三）恢复中后期康复治疗

本期约相当于Brunstrom运动分期的4～6期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能