T-GDNAS 054-2024 脑卒中偏瘫患者良肢位摆放技术

CCSC05TechnologyofNormalLimbPositioningforHemiplegicStrokePatients2024-07-24发布广东省护理学会发布T/GDNAS054－2024前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14基本要求 15良肢位摆放方法 16并发症的预防 3附录（资料性）良肢位摆放图片 参考文献 T/CNAS054－2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由广东省护理学会提出并归口。本文件起草单位：广东省护理学会脑卒中护理专业委员会、中山大学附属第一医院、中山大学孙逸仙纪念医院、广东省中医院、广州医科大学附属第二医院、北京医院、中山大学附属第三医院、深圳市宝安区石岩人民医院、广州医科大学附属第一医院、南方医科大学南方医院、重庆医科大学附属第一医院、广东药科大学附属第一医院、深圳市第二人民医院、中国人民解放军南部战区总医院、北京协和医院、广东省人民医院、南方医科大学珠江医院、广东三九脑科医院、四川大学华西医院、中山市人民医院、广东省第一荣军医院、清远市人民医院。本文件主要起草人：苏永静、叶莉、许继晗、卢丽萍、詹美娜、林少英、陈彩平、朱赛男、黄妃文、谢小兰、冯洁贞、王颖敏、刘洁、叶日春、孙杰、曹迎春、陈慈玉、李丹卉、刘光维、庄平、高俊英、阮恒芳、罗青、尹玉珊、薄琳、吴明秀、唐艳平、冯灵、张晓梅、罗彦嗣、徐雪影、方丽璇、沈利平、张文静、陈晓珊、罗东梅、李少芳、范玉珍、陈美珍。1T/GDNAS054－2024脑卒中偏瘫患者良肢位摆放技术本文件规定了脑卒中偏瘫患者良肢位摆放的基本要求、摆放方法和并发症的预防。本文件适用于各级各类医疗机构、康复及养老机构且经过专业培训的医务人员。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。良肢位normallimbpositioning一种预防或对抗痉挛姿势而采取的临时体位，包括患侧卧位、健侧卧位、仰卧位、床上坐位、轮椅/椅坐位。目的是预防或对抗痉挛模式的出现或加重，保持肢体功能状态，保护肩关节和预防足下垂，预防压疮，减少并发症，令患者感到舒适。4基本要求4.1良肢位适用于肌力≤3级的脑卒中偏瘫患者，发病后即可进行摆放（抢救体位除外）。4.2应评估患者意识状态、生命体征、配合程度，偏瘫肢体肌力、肌张力及感觉情况，有无皮肤损伤、骨折及管道情况。4.3应与患者和/或家属充分沟通，让患者和/或家属了解摆放方法及注意事项。4.4摆放期间，应根据患者的病情和活动能力，每1～2小时变换体位，观察患者皮肤情况并做好记录。4.5应选择适宜的摆放用具。5良肢位摆放方法5.1患侧卧位5.1.1予患者侧卧位，患侧在下，健侧在上。5.1.2应站立于患者健侧，先移枕头至健侧床边，将患者双手放于腹部，健侧手托住患侧肘部进行保护，2T/GDNAS054－2024躯干尽量往健侧床边平移，双腿屈膝，操作者一手扶患者肩部，一手扶髋部，慢慢将患者躯干转向患侧，背部放/不放枕头支撑均可。(见图1）5.1.3应保持患侧肩前伸位，上肢外展旋后，上提60°~90°,前臂旋后，肘伸直，掌心向上，手指伸展；健侧上肢可自由活动或抱一枕头。(见图2）5.1.4应保持患侧下肢髋关节伸展位，患膝稍屈曲，踝关节尽量保持90°;健侧下肢膝关节至踝部用软枕垫起。(见图3）5.2健侧卧位5.2.1予患者侧卧位，健侧在下，患侧在上。5.2.2应站立于患者患侧，先移枕头至患侧床边，将患者双手放于腹部，躯干尽量往患侧平移，双腿屈膝，一手扶患者肩部，一手扶髋部，慢慢将患者转向健侧，躯干稍向后，后背放/不放枕头支撑均可。（见图4）5.2.3应将患侧上肢置于枕头或有凹槽的垫枕上，保持前伸位，肩前屈约90°,前臂旋前，肘伸直，腕背伸，掌心向下，手指伸展。（见图5）5.2.4应将患侧下肢置于枕头或有凹槽的垫枕上，保持屈髋屈膝90°,踝背屈，患足不可悬空。（见图6）5.3仰卧位5.3.1予患者仰卧位，保持头部中立。5.3.2应在患侧肩下垫一小枕，小枕受压后高度2~3CM为宜。(见图7）5.3.3宜将患侧上肢伸展于软枕上，上臂旋后外展20°~40°,前臂旋后，肘关节、腕关节伸直，掌心向上，手指伸展。(见图8）5.3.4宜将楔形枕或软枕置于患侧髋部及大腿外侧，垫小枕或3/4半圆枕于膝关节下方，保持膝关节轻度屈曲、下肢中立位。(见图9）5.4床上坐位5.4.1予患者床上坐位，保持双下肢伸展。5.4.2宜将患者平卧，床头抬高80～90°,背部用枕头支撑，保持躯干伸展位，不前倾。(见图10）5.4.3应将双侧上肢置于床餐板或调节板上，保持伸展位，患侧肩关节垫一软枕。（见图11）5.4.4应在髋部及大腿外侧置楔形枕或枕头，保持屈髋90°、下肢中立位。5.4.5应抬高床尾15～30°,腘窝处垫软枕，保持膝关节微屈位。（见图12）5.5轮椅/椅坐位5.5.1予患者端坐于有扶手的座椅上/轮椅内。5.5.2应将患者背部紧靠椅背，保持躯干伸展位，上身微前倾。(见图13）3T/GDNAS054－20245.5.3应将患者臀部贴紧椅背底部。5.5.4应将患侧上肢置于扶手、胸前软枕或轮椅餐桌上，前臂旋前或旋后，肘关节伸展，手指自然伸展。5.5.5应保持患者屈髋屈膝90°,双足分开与肩同宽，自然放松平踏于地面或轮椅脚踏上，足尖向前。6并发症的预防6.1压力性损伤6.1.1应每1～2小时变换体位，取轮椅/椅坐位时，须每半小时抬起臀部15秒进行减压。6.1.2变换体位时，检查枕部、耳廓、肩胛骨、背部、肘部、髋部、骶尾部、踝部、足跟等受压部位皮肤有无受损。6.1.3变换体位后，检查管道固定通畅情况及与管道接触的皮肤有无受压。6.2肩关节半脱位6.2.1变换体位时，先将患者仰卧，将患者双手放于腹部，健侧手托住患侧肘部，以防患肢滑落。6.2.2患侧卧位时，应将受压的肩关节轻轻往前托出，避免肩关节受压。6.3髋关节外旋6.3.1床面空间足够摆放患侧下肢，按要求角度摆放。6.3.2患侧下肢平卧或坐位时，应保持下肢中立位，防止外旋。6.4足下垂与足外翻6.4.1患肢足跟可垫软枕或佩戴足托等支具。6.4.2指导患者平卧时，患侧下肢屈髋屈膝，足踩在床面上；或伸髋、伸膝，踝关节背屈90°。6.4.3协助患者进行被动踝关节运动。4T/GDNAS054－2024（资料性）良肢位摆放图片图1患侧卧位图2患侧卧位-患侧上肢摆放T/GDNAS054－2024图3患侧卧位-患侧下肢摆放图4健侧卧位6T/GDNAS054－2024图5健侧卧位-患侧上肢摆放图6健侧卧位-患侧下肢摆放T/GDNAS054－2024图7仰卧位图8仰卧位-患侧上肢摆放图9仰卧位-患侧下肢摆放8T/GDNAS054－2024图10床上坐位图11床上坐位-患侧肩关节摆放T/GDNAS054－2024图12床上坐位-患侧膝关节摆放图13椅坐位T/GDNAS054－2024图14轮椅坐位T/GDNAS054－2024参考文献[1]肖倩，温绣蔺，胡晓红等.脑卒中偏瘫患者良肢位摆放的最佳证据总结[J].实用心脑肺血管病杂志,2023,31(10):85-90.[2]刘淑娴，刘莉玲等.良肢位摆放结合偏瘫肢体康复训练对脑梗死伴偏瘫患者康复效果的影响[J].中西医结合护理,2023,9(4):162-164.[3]陈钟和,纪龙飞等.脑卒中偏瘫患者良肢位摆放在早期康复护理中的应用现状[J].护理实践与研究,2022,19(3):61-64.[4]国家卫生健康委员会.中国脑卒中防治指导规范（2021年版EB/OL］.（2021-08-27）［2022-05-13］.https://guide./guideline/24097.[5]WinsteinCJ,SteinJ,ArenaR,etal.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecovery:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.doi:10.1161/STR.0000000000000098.[6]MEELYS，BEEWH.Acomparisonstudyonnurses'andtherapists'perceptiononthepositioning10.1111/j.1440-172X.2007.00630.x.[7]《中国脑卒中防治报告2018》编写组.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战—《中国脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019,34(2):105-119.