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文档简介
血液透析服务合同甲方(医疗机构):____________________
地址:_____________________________
联系电话:__________________________
乙方(患者):____________________
身份证号:_______________________
地址:_____________________________
联系电话:__________________________
鉴于甲方为具备合法资质的医疗机构,乙方因健康原因需要接受血液透析治疗,双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则,就血液透析服务事宜达成以下合同:
一、服务内容
1.1甲方为乙方提供血液透析治疗服务,包括但不限于:
(1)血液透析治疗;
(2)相关检查;
(3)药物及辅助治疗;
(4)病情监测及评估;
(5)健康教育及指导。
1.2甲方应确保提供的服务符合国家相关法律法规和行业标准,确保医疗质量和安全。
二、服务期限
2.1本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年。
2.2在合同期限内,乙方因特殊情况需要提前终止合同,应提前一个月书面通知甲方,并结清已产生的费用。
三、费用及支付
3.1乙方向甲方支付血液透析服务费用,具体费用按照以下标准:
(1)血液透析治疗费用:人民币____元/次;
(2)相关检查费用:按照实际发生费用计算;
(3)药物及辅助治疗费用:按照实际发生费用计算;
(4)其他费用:按照实际发生费用计算。
3.2乙方应在每次治疗结束后支付当次治疗费用,甲方出具正规发票。
3.3乙方如需使用医保结算,应按照国家医保政策规定办理。
四、双方权利与义务
4.1甲方权利与义务:
(1)甲方有权按照国家相关法律法规和行业标准提供血液透析服务;
(2)甲方应确保医疗质量和安全,及时处理乙方在治疗过程中出现的问题;
(3)甲方应保护乙方的隐私权,不得泄露乙方个人信息;
(4)甲方有权要求乙方遵守医院规章制度,保持医疗秩序。
4.2乙方权利与义务:
(1)乙方有权了解自己的病情、治疗方案及费用情况;
(2)乙方应按照甲方的要求配合治疗,遵守医院规章制度;
(3)乙方应按时支付治疗费用;
(4)乙方有权对甲方提供的服务提出建议和意见。
五、争议解决
5.1双方在履行本合同过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决。
5.2如协商不成,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
六、其他
6.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份。
6.2本合同自双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(医疗机构):____________________
乙方(患者):____________________
签订日期:__________________________血液透析服务合同(二)甲方(医疗机构):____________________
乙方(患者/患者家属):____________________
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上,就甲方为乙方提供血液透析服务事宜,达成以下合同:
一、服务内容
1.1甲方为乙方提供血液透析服务,包括但不限于:
(1)血液透析治疗;
(2)血液透析相关检查;
(3)病情监测与评估;
(4)并发症的预防与处理;
(5)健康教育与指导。
二、服务期限
2.1本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年,自合同生效之日起计算。
2.2在合同有效期内,甲方应按照约定为乙方提供血液透析服务。
三、费用及支付
3.1乙方应按照甲方制定的收费标准支付血液透析服务费用。
3.2乙方应在每次治疗结束后,按照实际发生费用支付。
3.3乙方可以选择以下支付方式:
(1)现金;
(2)银行转账;
(3)医疗保险。
四、双方权利与义务
4.1甲方权利:
(1)按照约定收取服务费用;
(2)根据乙方病情调整治疗计划;
(3)对乙方进行健康教育与指导。
4.2甲方义务:
(1)按照约定为乙方提供血液透析服务;
(2)保证服务质量,确保乙方安全;
(3)及时告知乙方病情变化及并发症;
(4)尊重乙方隐私,保护乙方个人信息。
4.3乙方权利:
(1)要求甲方按照约定提供血液透析服务;
(2)了解病情及治疗情况;
(3)对服务质量提出意见和建议。
4.4乙方义务:
(1)按照约定支付服务费用;
(2)配合甲方进行治疗;
(3)遵守甲方制定的规章制度;
(4)如实告知病情及个人基本信息。
五、违约责任
5.1任何一方违反本合同约定,导致合同无法履行或造成对方损失的,应承担违约责任,向对方支付违约金,并赔偿损失。
5.2甲方未按照约定提供血液透析服务,乙方有权要求甲方退还已支付的费用,并有权要求甲方支付违约金。
5.3乙方未按照约定支付服务费用,甲方有权暂停服务,并要求乙方支付违约金。
六、争议解决
6.1双方在履行本合同过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定
7.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份。
7.2本合同自双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(医疗机构):____________________
地址:____________________________
联系电话:_________________
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