医院手术委托书模版

医院手术委托书模版a.本协议编号：_______________________b.本协议签订日期：_______________________c.本协议签订地址：_______________________第二条甲方信息a.甲方名称：_______________________b.甲方地址：_______________________c.甲方联系人：_______________________d.甲方联系电话：_______________________第三条乙方信息a.乙方名称：_______________________b.乙方地址：_______________________c.乙方联系人：_______________________d.乙方联系电话：_______________________第四条委托事项a.乙方同意接受甲方的委托，对甲方指定的手术进行专业操作。b.手术类型：_______________________c.手术地点：_______________________d.手术时间：_______________________第五条双方权利与义务a.乙方有权要求甲方提供必要的手术资料和相关信息。b.甲方有义务确保提供的信息真实、准确、完整。c.乙方应按照医疗行业规范和操作规程进行手术操作。d.乙方应确保手术过程的安全，避免对患者造成不必要的伤害。第六条手术费用及支付方式a.手术费用总额：_______________________b.费用支付方式：_______________________c.费用支付时间：_______________________d.费用支付账户：_______________________第七条保密条款a.双方对本协议内容以及手术过程中涉及的患者信息负有保密义务。b.未经对方同意，不得向任何第三方泄露协议内容或患者信息。c.保密期限：自协议签订之日起至手术完成且双方履行完毕各自义务之日止。d.违反保密义务的，应承担相应的法律责任。第八条违约责任a.若甲方未按时支付费用，应向乙方支付_____%的违约金。b.若乙方未按时完成手术，应向甲方支付_____%的违约金。c.若任何一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。d.若因不可抗力导致协议无法履行，双方互不承担违约责任。第九条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。b.协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。c.诉讼费用由败诉方承担。d.诉讼期间，本协议继续履行。第十条协议生效及终止a.本协议自双方代表签字之日起生效。b.协议履行完毕或双方协商一致解除本协议，本协议终止。c.协议终止后，双方应按照约定办理相关手续。d.协议终止后，本协议所涉及的保密义务仍继续有效。第十一条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。b.本协议未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议。c.本协议的修改、补充均需双方书面同意。d.本协议自双方签字盖章之日起具有法律效力。______（甲方代表签字）