病例记录规范制度

病例记录规范制度1.背景和目的病例记录是医院医务人员及其他相关人员进行临床工作时必不行少的一项工作。准确、详实、规范的病例记录对于医院的医疗质量和安全管理具有紧要意义。为了保证病例记录的质量和准确性，提高医疗服务水平，特订立本规章制度，以规范病例记录工作的各个环节。2.适用范围本规章制度适用于医院的各个科室、医务人员及其他相关人员，包含但不限于医生、护士、技师等。3.定义和缩写病例记录：指医务人员在接诊、治疗、护理患者过程中所做的相关记录，包含病历、护理记录、手术记录等。医务人员：指医生、护士、技师等从事医疗工作的人员。4.病例记录的要求4.1病例记录的基本要求4.1.1病例记录应准确、完整、客观、清楚，且符合法律法规的规定。4.1.2病例记录应及时完成，记录应依照时间次序进行，并在修改时保存修改记录的痕迹。4.1.3病例记录应使用规定的纸质病历、电子病历或其他规定的记录方式进行。4.2病历记录的要求4.2.1患者基本信息应认真、准确，包含姓名、年龄、性别、身份证号码等，并应核实相关信息的真实性。4.2.2病历应包含主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等，并应依照规定的格式进行记录。4.2.3病历记录应包含体格检查结果、辅佑襄助检查结果、诊断看法、治疗方案等，且应由医生或其他合格医务人员亲自填写。4.2.4病历记录中应标明医生或其他合格医务人员的姓名、职务、签名，并应注明记录日期和时间。4.3护理记录的要求4.3.1护理记录应包含患者的重要护理问题、护理措施、效果评估等内容。4.3.2护理记录应及时、准确地记录患者的生命体征及紧要情况，并在必需时及时报告医生或其他相关人员。4.3.3护理记录应有护士或其他合格护理人员亲自填写，并应标明记录日期和时间。4.4手术记录的要求4.4.1手术记录应包含手术前的准备工作、手术过程的认真记录，以及手术后的处理情况。4.4.2手术记录应由手术医生或其他合格医务人员亲自填写，并应标明记录日期和时间。4.4.3手术记录应包含手术操作的具体步骤、使用的器械和药物、术中显现的问题及处理方式等。4.4.4手术记录应由手术室相关人员签名，并应注明手术室的名称和手术开始、结束的时间。5.病例记录的保管和传递5.1病例记录的保管5.1.1纸质病历应存放在医院指定的地方，确保安全可靠。电子病历应存储在医院的信息系统中，采取必需的安全措施保护隐私。5.1.2病例记录应备份保管，确保数据完整性和安全性。5.1.3病例记录应依据法律法规的规定，保管肯定的时间后进行销毁。5.2病例记录的传递5.2.1病例记录的传递应遵从相关流程和规定，确保传递的准确性和完整性。5.2.2病例记录的传递应由医务人员或其他合格人员亲自进行，并应在文档上签名确认。6.监督和评估6.1医院管理部门应定期对医务人员的病例记录进行监督和评估，确保病例记录的质量和准确性。6.2对病例记录违规的行为，医院管理部门应及时进行处理，包含但不限于警告、惩罚等。7.附则7.1对于未涉及的情况，依照相关法律法规的规定和医院的内部规定执行。7.2本规章制度自颁布之日起生效，如有修改，另行发布。以上为