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文档简介

中医诊所诊疗记录管理制度第一章总则为规范中医诊所的诊疗记录管理，确保诊疗信息的准确性、完整性和安全性，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。诊疗记录是中医诊所开展医疗活动的重要依据，涉及患者的健康信息、诊疗过程及结果，具有重要的法律效力和医学价值。第二章适用范围本制度适用于本诊所所有医务人员，包括中医师、护士及其他相关工作人员。所有涉及患者诊疗记录的活动均应遵循本制度的规定，确保记录的规范性和有效性。第三章诊疗记录的内容诊疗记录应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药记录、随访记录及医师签名等。记录内容应真实、准确、完整，反映患者的实际情况和诊疗过程。第四章诊疗记录的书写规范诊疗记录应使用规范的医学术语，字迹清晰，内容简洁明了。书写时应避免使用模糊不清的语言，确保记录的可读性。记录应在每次诊疗后及时完成，不得随意涂改。如需更正，应在原记录旁注明更正内容，并由相关医务人员签名确认。第五章诊疗记录的保存诊疗记录应由专人负责保管，确保记录的安全性和完整性。纸质记录应存放在专用档案柜中，电子记录应定期备份，防止数据丢失。保存期限应符合国家相关规定，超过保存期限的记录应按照规定进行销毁，确保患者隐私不被泄露。第六章诊疗记录的查阅与使用诊疗记录的查阅需经过患者本人或其法定代理人的书面同意。医务人员在查阅记录时，应遵循保密原则，严禁将患者信息泄露给无关人员。对于科研、教学等需要使用诊疗记录的情况，需经患者同意并进行匿名处理。第七章诊疗记录的监督与评估诊所应定期对诊疗记录的管理情况进行检查和评估，发现问题及时整改。设立专门的监督小组，负责对诊疗记录的书写、保存和使用情况进行监督，确保制度的落实。监督小组应定期向管理层汇报工作情况，并提出改进建议。第八章责任与处罚对违反本制度的医务人员，视情节轻重给予相应的处罚，包括警告、罚款、停职或解雇等。对因记录不规范导致患者权益受损的情况，相关责任人应承担相应的法律责任。第九章附则本制度由诊所管理层负责解释，自颁布之日起实施。根据法律法规及行业标准的变化，定期对本制度进行修订和完善，确保其适用性和有效性。第十章其他相关条款本制度的实施应与诊所的其他管理制度相结合，形成完整的管理体系。医务人员应定期参加培训，提升对诊疗记录管理重要性的认识，确保制度的有效执行。对于新入职的医务人员，应进行制度培训，使其了解并掌握相

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