临床自身免疫性脑炎流行病学、临床表现、辅助检查、诊断及治疗预后

临床自身免疫性脑炎流行病学、临床表现、辅助检查、诊断及治疗预后自身免疫性脑炎诊治自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，但一般特指抗神经抗体相关的脑炎，例如抗NMDA受体脑炎等。AE合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑炎等也属于广义的AE范畴。其临床表现变化多样，可以从轻度认知功能障碍到较为复杂的难治性癫痫，并且可以和多种疾病有相似病理过程，增加临床医生的诊断难度。流行病学主要通过体液或者细胞免疫反应介导中枢神经系统损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗NMDAR抗体可导致神经元表面的NMDAR可逆性的减少，并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件常为AE的诱因。AE患病比例占脑炎病例的10%～20%，估算年发病率为1/10万左右。抗NMDAR脑炎约占AE病例的80%，其他AE相关抗体包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE相关的抗神经抗体包括两类：抗细胞内抗原抗体和抗细胞表面抗体。临床表现主要症状包括精神行为异常、认知障碍、记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动，意识水平下降、自主神经功能障碍等。其他伴随症状包括睡眠障碍、中枢神经系统局灶性损害、脑干、小脑症状以及周围神经和神经肌肉接头受累等。临床可分为3种主要类型：①抗NMDAR脑炎：抗NMDAR脑炎是AE的最主要类型，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎。②边缘性脑炎：以精神行为异常、颞叶癫痫和近记忆力障碍为主要症状，常见的边缘性脑炎有抗LGI1抗体、抗GABABR抗体与抗AMPAR抗体相关的脑炎。③其他类型AE：包括莫旺综合征、抗DPPX抗体相关脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病、自身免疫性小脑性共济失调等。辅助检查具有以下一个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。1）脑脊液异常CSF白细胞增多（＞5×106/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者CSF寡克隆区带阳性。2）神经影像学或者电生理异常MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢；或者EEG异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。3）与AE相关的特定类型的肿瘤例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤等。诊断诊断条件包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。1）临床表现：急性或者亚急性起病（＜3个月），具备以下一个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。1）边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的一个或者多个。2）脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。3）基底节和（或者）间脑/下丘脑受累的临床表现。4）精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质性疾病。2）辅助检查：具有以下一个或者多个辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。①脑脊液异常：CSF白细胞增多（＞5×106/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者CSF寡克隆区带阳性。②神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢；或者EEG异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。③与AE相关的特定类型的肿瘤：例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤等。3）确诊实验：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法（indirectimmunofluorescenceassay，IIF）。基于细胞底物的实验（cellbasedassay，CBA）具有较高的特异性和敏感性。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1:1与1:10。4）合理地排除其他病因（鉴别诊断）①神经梅毒、细菌等所致的中枢神经系统感染、Creutzfeldt-Jakob病等。②

代谢性与中毒性脑病、肝性、肺性、肾性脑病，青霉素类或者喹诺酮类等抗生素、化疗药物或者免疫抑制剂等引起的中毒性脑病、放射性脑病等。③

肿瘤性疾病颅内原发肿瘤，例如大脑胶质瘤病与原发中枢神经系统淋巴瘤等。④神经系统遗传性或者变性病、路易体痴呆、多系统萎缩、遗传性小脑变性等。治疗预后自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗等。免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉免疫球蛋白和血浆置换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的自身免疫性脑炎患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者。抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤，应尽快予以切