上海市0～6岁儿童心理行为发育评估记录表_第1页
上海市0～6岁儿童心理行为发育评估记录表_第2页
上海市0～6岁儿童心理行为发育评估记录表_第3页
上海市0～6岁儿童心理行为发育评估记录表_第4页
上海市0～6岁儿童心理行为发育评估记录表_第5页
已阅读5页，还剩4页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

-37-表5上海市0～6岁儿童心理行为发育复筛记录表（此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）编号儿童姓名性别出生日期年月日初筛机构名称初筛结果□预警征象筛查异常，注明未通过项目□CHAT-23A筛查异常，注明核心项目个不通过；项目个不通过□高危社交警示行为观察不通过□语言功能障碍或倒退□社会交往能力障碍或倒退病史询问是否有以下症状（可多选）□无□语言障碍□交流障碍□行为刻板□兴趣狭隘□其他，注明具体症状或问题发育量表评估儿心量表-II（0～6岁）发育商总分分其中，大运动得分分，精细动作得分分，适应能力得分分语言得分分，社会行为得分分测评结果□未见明显异常□可疑（评估得分70～79分）□发育偏离□发育障碍其他等同的发育量表（0～6岁）（量表名称：）量表评分分测评结果□未见明显异常□可疑□发育异常孤独症筛查量表评估CHAT-23B筛查量表（18～24月龄）个项目不通过测评结果□未见明显异常□存在孤独症风险孤独症行为评定量表（ABC）（24月龄以上）总分分其中，感觉得分分，社会交往得分分，躯体运动得分分，语言得分分，生活自理得分分测评结果□未见明显异常□存在可疑孤独症症状复筛结果□未见明显异常□可疑，3个月内复查□异常（病史询问存在疑似孤独症症状或发育量表评估不通过或孤独症筛查量表评估不通过）转诊建议□不转诊□转诊，转至进一步诊断，同时进行健康宣教医生签字填写日期年月日医疗机构表6上海市0～6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表（此表一式两份，一份由ASD诊断机构留存，一份交家长）编号儿童姓名性别出生日期年月日病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行为观察（以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）体格检查及神经系统检查量表评估CARS量表□＜30分（非孤独症）□≥30分（孤独症）其他量表辅助检查诊断结果□排除孤独症□确诊孤独症□未确诊，2个月后复查共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）□无□有，请注明确诊孤独症儿童干预康复建议□家庭干预□社区干预（基层医疗卫生机构）□机构干预□其他，请具体说明

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 产品手册

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论