二尖瓣狭窄及关闭不全的治疗和护理

二尖瓣狭窄及关闭不全的治疗和护理456医院心内科李亭亭认识心脏构造正常人的心脏共有四个重要的心瓣,分别是二尖瓣、三尖瓣、积极脉瓣及肺动脉瓣。它们张开时让血液流过,关闭时则防止血液倒流,令血液正常地循环全身。大、小循环复习左心室积极脉各级动脉毛细血管

静脉上、下腔静脉右心房右心室肺动脉肺肺静脉

左心房认识瓣膜病心脏瓣膜病定义：由于炎症、粘液性变性、退行性变化、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多种瓣膜构造〔包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌〕的功能或构造异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。常见瓣膜病种1风湿性心脏病：最常见2先天性瓣膜病

3老年退行性病变

风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。简称风心病。风湿性心脏瓣膜病概念最常受累为二尖瓣〔70%〕二尖瓣+积极脉瓣〔20-30%〕单纯积极脉瓣〔2-5%〕二尖瓣→mitral→M三尖瓣→tricuspid→T积极脉瓣→aortic→A肺动脉瓣→pulmonic→P各瓣膜英文注解狭窄→S二尖瓣狭窄→MS积极脉瓣狭窄→AS关闭不全→I二尖瓣关闭不全→MI积极脉瓣关闭不全→AI常见瓣膜疾病英文缩写

二尖瓣解剖二尖瓣解剖

二尖瓣装置:瓣环瓣叶腱索乳头肌正常的二尖瓣的开放和闭合取决于二尖瓣装置的构造和功能的完整性，这些构造的任一异常均可导致二尖瓣疾病二尖瓣狭窄

〔Mitralstenosis〕

由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的根底上形成纤维组织增生，瓣膜增厚，交界处粘连，导致瓣膜口狭窄所致。定义隔阂型

漏斗型瓣膜增厚瓣膜钙化正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2当瓣口面积减小二分之一而定义为狭窄二尖瓣口面积:1.5cm2以上为轻度1～1.5cm2为中度不不小于1cm2为重度病理生理左房代偿期〔瓣口面积<2c㎡〕

左房失代偿期〔瓣口面积<1.5c㎡〕

右心受累期左心室舒张左心房血容量增加

左房压升高左心房的代偿性扩张和肥厚肺动脉压升高左房扩张超过代偿极限右心负荷过重右心衰竭右心室扩大肥厚临床体现轻度狭窄重度狭窄中度狭窄病症一般多无病症，偶尔在体检中发现活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰临床体现体征两颧紫红，口唇紫绀肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤心脏听诊在心尖区可听到滚筒样舒张期杂音，病变初期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性啰音二尖瓣面容二尖瓣狭窄、心衰、腹水并发症

房颤：最常见的初期并发症右心衰：晚期常见急性肺水肿：严重血栓栓塞：脑栓塞肺部感染：可诱发加重心衰感染性心内膜炎：较少见轻度：正常中、重度：致左心房明显增大，心影呈梨形辅助检查X线检查

心电图检查：初期为窦性心律，P波宽敞有切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。辅助检查辅助检查心超：“城墙样〞〔最敏感、最可靠〕二尖瓣关闭不全

(Mitralincompetence)定义由于多种原因致心脏二尖瓣构造变化，导致左心室收缩时二尖瓣无法闭和，导致局部血液返流到左心房，引起心脏一系列的构造和功能变化病理生理左心室收缩返流左房容量负荷增长左房扩大左心室舒张左室扩大肥厚过多的血流至左室同步长期严重过度负荷适应容量负荷增长不出现肺淤血左房压及左室压不明显升高左房压及左室压明显升高肺淤血肺动脉高压右心衰临床体现轻度二尖瓣关闭不全可无明显病症或仅有轻度不适中度以上可以有左室功能不全.患者出现疲惫、乏力.心悸或劳累后呼吸困难晚期右心衰竭可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水病症心尖搏动明显向左下移位.听诊在心尖区可听到收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。杂音响亮者可伴有收缩期震颤。心尖区第一心音减弱或被杂音掩盖。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进。体征临床体现辅助检查

１.X线检查：左房及左室增大，肺动脉段突出２.心电图：轻度体现为p波增宽有切迹，左室肥厚，重度常为房颤心律，左室肥厚伴劳损３.超声心动图：可显示瓣口收缩期对合欠佳，左房内可见收缩期血液返流引起的涡流信号。同步，还可显示左房、左室的扩大。４.左心室造影：见造影剂逆流入左心房，阐明有二尖瓣关闭不全。

二尖瓣脱垂二尖瓣的一局部瓣叶在左室收缩期被血流冲击突向左心房腔,并超过二尖瓣的水平导致二尖瓣后叶关闭不拢,致使二尖瓣收缩期血液反流而引起一系列的病理生理变化.病例分析

患者邹风美，女，63岁，主因：反复心慌、胸闷20余年，加重5天于、2、813:58入院，风心病史20余年，前劳累后出现心慌、胸闷，当时未行任何检查和治疗，后病症逐渐加重，咳白色泡沫痰，伴有下肢浮肿，在当地医院诊断为“风心病〞，予以治疗。在我院行“积极脉瓣、二尖瓣瓣膜置换术〞，长期口服“华法林、地高辛、硝酸异山梨酯〞等药物治疗，未规律监

测血凝。5天前受凉后上述病症加重，咳粉红色泡沫痰，活动后明显，端坐呼吸，夜间不能平卧，就诊于海阳市人民医院，予以“利尿、扩血管、改善循环、抗感染〞等药物治疗，病症未见缓和。入科查体：血压100/70mmHg，心率70次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，心律绝对不齐，脉搏短绌，二尖瓣、积极脉瓣听诊区可闻及机械瓣启闭的金属音调，双下肢轻度浮肿。B超示腹腔积液，二尖瓣、积极脉瓣置瓣术后，三尖瓣返流，肺动脉高压，左房、右室、右房增大。心电图示：心房纤颤，T波变化。诊断：风湿性心脏病二尖瓣、积极脉瓣置换术后肺动脉高压〔中度〕心房纤维性颤动心功能IV级腹腔积液医嘱予以一级护理，持续低流量吸氧，予以喘定注射液0.5g，米力农注射液5mg，拉氧头孢钠2g等药物静滴。速尿20mg托拉塞米20mg，西地兰0.1mg静推。护理诊断1、心输出量减少2、气体互换受损3、体温过高4、有感染的危险5、焦急6、知识缺乏7、潜在并发症：心力衰竭、栓塞、心绞痛、出血、心律失常、猝死瓣膜病的治疗三大治疗方案内科治疗〔缓和病症〕介入治疗〔近期效果好〕手术治疗〔治标又治本〕内科治疗1.一般治疗：防止与治疗风湿活动2.并发症的治疗〔1〕房颤：控制心室率，伴随迅速心室率时用西地兰不能控制，联合应用美托洛尔、阿替洛尔出现肺水肿、休克等，应用电复律〔2)右心衰:限制钠盐摄入，用利尿剂〔3〕急性肺水肿〔4〕防止栓塞

适应症：单纯二尖瓣狭窄手术方式：经皮球囊二尖瓣成形术二尖瓣别离术人工瓣膜置换术

介入治疗经皮球囊二尖瓣成形术生物瓣双叶机械瓣国产机械瓣机械瓣手术适应症二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者感染性心内膜炎病变切除后不能成形者二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者风湿活动控制在3个月以上，血沉抗“o〞化验正常

术前准备1.

改善心功能2.

控制风湿活动3.

控制感染4.完善各项检查〔X线、彩超、ECG等),各项检查5.

呼吸功能锻炼6.训练床上排便7.不小于50岁以上者做冠造检查

术后监护心功能的维护瓣膜置换术后的病人常规回ICU后应用多功能监护仪持续监测血流动力学的变化。根据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。拔出气管插管后一般仍需要强心利尿补钾治疗。单纯二尖瓣狭窄的病人，左心室偏小，术后护理强调维护左心功能,控制输液量和速度，防止发生肺水肿、左心衰竭。此类病人应维持偏快的心率，防止心率过慢加重左心室负荷。急性瓣膜关闭不全的病人因左心功能急剧下降，心室扩大，术后更要加强左心功能的维护。注意心率、心律的变化

常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以便能及时发现异常并向医生汇报，而不至于延误治疗。

应力争防止或及时消除导致恶性心律失常的隐患如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等原因。

术后心律失常的处理心房纤颤：应强心药物控制心率80~90次／分左右，并可保持相对的节律．窦性心动过缓：＜60次/分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：654-2阿托品异丙肾上腺素室性心律失常：考虑与否低钾血症，首选利多卡因1~2mg/kg静脉推注，发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗补充及调整血容量补充及调整血容量的目的在于根据检测指标，及时补充有效循环血量。低温体外循环，手术创伤，术前的心功能状态等均可导致病人组织或组织间隙水肿，体液及血液丧失，尤其是术后初期的病人，体温的变化和应激状态，都也许引起血流动力学变化。注意单位时间内的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量缺乏，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全。术后24小时出量应主线呈负平衡。术后血红蛋白一般维持在100g/L左右。Freetemplatefrombrainybetty维持电解质的平衡瓣膜置换术后病人对电解质尤其是血钾的规定很严格，一般血清钾维持4~5mmol/L之间。为防止低钾导致的室性心律紊乱，临床常采用3‰~30‰补钾。如使用9‰~30‰浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的的治疗。补钾同步注意合适补钙补镁。呼吸支持遵守呼吸机的使用及护理原则和本卷须知。注意停呼吸机辅助前后病人的神志，循环及血气化验的变化，保证拔管前后的平稳过渡。术前有肺动脉高压或反复肺感染者按肺循环高压护理、同步加强肺部的管理〔定期翻身、拍背、吸痰、观测痰液的颜色、气味，按医嘱每日做痰涂片细菌培养及药敏，及时观测并反响给医生应用抗生素的效果〕。引流液的观测护理引流量多无凝血块：鱼精蛋白中和肝素不够。引流量多有凝血块：注意有无心包填塞发生〔病人烦躁不安，心率快，血压低且对升压药反响差，尿少，引流液忽然减少，末梢湿冷，颈静脉怒张等〕。开胸止血指征：引流液≥4ml/(㎏·ｈ)，连续3ｈ，用止血药无效。瓣膜置换术后抗凝治疗术后常规抗凝治疗：生物瓣：3-6个月机械瓣：终身一般均选用华法林抗凝监测指标：一般凝血酶原时间正常值是12-14秒，活动度80%以上。对的抗凝的原则为凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动度35-50%之间，国际比值(INR)在1.3--2.0并发症的处理机械瓣功能障碍

溶血术后高血压栓塞瓣周漏急性左心衰

短期并发症：急性左心衰病症护理措施机械瓣功能障碍一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及急救而死亡循环障碍:如忽然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可再度启动,循环障碍可缓和,但可能很快即又重现此种危象,应抓紧时间送手术室再次手术体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多补液体和多出液体的措施，使体内的游离血红蛋白排出体外，并可有效的