慢性心衰病人低血钾与假性交感风暴-王宁夫

HypokalemiaandFalseSympatheticElectricalStorm

CHFandHypokalemia

低血钾合并窦性心动过速，常被误认为是交感神经兴奋的现象。低血钾时交感神经功能和外周肌肉兴奋性是受到抑制。细胞外液低钾时，膜对钾的通透性减小，所以尽管此时膜内外钾浓度差增大，膜电位仍降低。由于膜电位降低接近于阈电位，则心肌细胞的兴奋性升高，心肌细胞自律性、传导性增加。早期心肌收缩性加强，晚期减弱。王宁夫2011，7，252HypokalemiaandElectricalStorm(ES)严重低血钾可以引起致命的心律失常在心肌梗塞、心肌病、心衰等状态下更为易发生低血钾延长中层心肌细胞动作电位，增加跨室壁复极离散，增加复极不均一性这是心肌病易发室性心律失常的重要促发因素王宁夫2011，7，253低血钾引起严重心律失常频发性多源室性早搏短阵室速多形性室速尖端扭转性室速室颤王宁夫2011，7，254男性，75岁诊断：冠心病，陈旧性心梗，缺血型心肌病，心功能不全；高血压病，高血压心脏病；糖尿病.王宁夫2011，7，255。615号上午再次突发室颤，电除颤后使用可达龙后再次复发。反复发生室颤4次在心肺复苏后决定急诊安置ICD。78这个病例特点王宁夫2011，7，259王宁夫2011，7，252025/1/1310Case2FalseSympatheticElectricalStorm男，63岁反复胸闷、气促4年，再发加重半月。经冠脉造影、心超等检查后诊断为“扩张型心肌病，心律失常，心功能不全”。2025/1/1311辅助检查2009-3-30胸片：两肺纹理增多增粗，心影扩大，心胸比率0.64。2025/1/13122009-3-30心超1、全心扩大，左房前后径5.9cm，左室前后径7.3cm，右房扩大（四腔心横径5.0cm）,右室前后径3.0cm2、二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流3、EF33%，肺动脉压85mmHg2025/1/13132009-4-7/4-8(4-9)DCG示：1、房颤（最高心室率偏慢93次/分）；频发多源室性早搏，时见成对出现，部分呈短串室性心动过速室速数18阵；最长室速达7次心搏；

2025/1/1314临床诊断1、扩张型心肌病心律失常房颤频发室早短阵室速

二尖瓣重度返流三尖瓣中度返流心功能IV级2、高血压病2级（极高危）高血压性心脏病3、肺部感染

4、痛风2025/1/1315诊治经过利尿（托拉塞米、螺内酯）强心（米力农）扩血管（单硝酸异山梨酯）降压（缬沙坦、比索洛尔）抗感染（先锋美他醇）对症支持治疗2025/1/1316诊治经过2025/1/1317ESafterCRT-D4月19日19：00左右患者突然出现晕厥，意识丧失，伴手足抽搐，持续数秒，心电监护示：室速、室颤，CRTD自动除颤后意识恢复，心电监护示：BP110/70mmHgHR55bpm,起搏心率，SaO299%，予可达龙o.15静注，0.3微泵维持，硝酸甘油、喘定等利尿、解痉、扩血管等抗心衰治疗。2025/1/1318电风暴持续1小时余反复出现16次阿斯综合征，心电监护示：室速、室颤，CRTD自动除颤后意识恢复。加快可达龙微泵速度后仍有发作，CRTD自动除颤后意识恢复。后停可达龙，改用利多卡因静滴仍无效。直到报告血钾2.87mmol,微泵补钾，硫酸镁静滴等治疗。后患者未再出现室速、室颤。将CRTD的起搏频率提高，程控为90次/分以抑制室早。2025/1/1319血电解质情况2009-3-282009-4-92009-4-112009-4-182009-4-19CR（umol/L）11915313088117K+（mmol/L）4.365.853.943.442.87Na+（mmol/L）140134142138131CL-（mmol/L）10297105100932025/1/1320这个病例特点经验和教训王宁夫2011，7，252025/1/132122Case3低血钾电风暴

患者，男性，76岁，因“反复胸闷气急1年余，再发伴加重3天”于2010年11月30日入院。既往病史：高血压，高血压性心脏病，慢支气管炎，胆囊炎等。

家族史、个人史无殊。

诊断1.扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，多源室早，交界性异搏，心功能IV级2.冠心病3.高血压病，高血压性心脏病24CRT-D适应症

1.超声检查：EF值：27%；左心扩大，弥漫性室壁减弱运动不协调。2.ECG或Holter结果：窦性心律，多源室性早搏、成对出现，完全性左束支传导阻滞，交界性异搏。

诊治经过1.药物治疗：美托洛尔，雷米普利，拜阿司匹林，地高辛,利尿剂，补钾治疗。2.冠脉造影：对角支开口血管细小，狭窄40-50%；回旋支中断狭窄50%，中间支开口狭窄70-80%；右冠未见狭窄。3.12月08日植入V-350(CRT-D)起搏器。

随访1.患者出院后服药规律、病情稳定。2011年1月30日因一天内黑曚5次，再次入院，主诉有头晕，胸部捶击感。271月30号患者因电风暴入院随访发现5次VF报警28CRT-D腔内图显示心室率明显快于心房率除颤后转复窦性心律30发作目录及腔内图显示电击可以转复，但维持时间有限病史特点追问病史，患者腹泻3天，纳差►查急诊电解质血钾：2.83mol/l。►考虑室颤反复发作由于低血钾引起。CRT-D除颤成功。►予补钾治疗至正常后未再发作。考虑此例为低血钾引起的电风暴。2025/1/1331病例启示33ElectricalStorm没有植入ICD患者，电风暴（ES）定义为24小时内发生≥2次血流动力学不稳定的室性心律失常。对于植入ICD患者的ES尚缺乏公认的定义，目前比较一致的说法为，24小时内ICD探测到≥3次室性心律失常，包括ATP或shock终止的室性心律失常，也包括ICD监测到>30秒但未接受ATP/shock的室性心律失常。无休止室速（VT）定义为VT成功终止后（≥1个窦性心律，且5分钟内）再次发作的VT，属于ES范畴，且为严重类型的ES。

指南关于电风暴药物治疗的局限性

Electricalstorminpatientswithanimplanteddefibrillator:amatterofdefinition

IsraelCW,BaroldSS再议电风暴定义由于早期对各种类型的电风暴认识不足，很多作者习惯把各种类型的电风暴统称为交感风暴对于没植入ICD的患者，24小时内2-3次的自发的发生室性心动过速作为标准，似乎过于宽松把各类原因导致的电风暴统称为交感风暴，无论是从发病机制、性质还是诊断方面都不妥当病因不同的电风暴治疗方法不同，甚至相互矛盾，因此，治疗方法不能一概而论，否则误诊误治会带来不良预后2025/1/1335对传统定义和治疗的意见王宁夫2011，7，25362025/1/1337低血钾与交感风暴的不同急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精神与躯体的应激等常是交感风暴的诱因。首选倍它受体阻断剂严重低血钾可以引起致命的心律失常，在心肌梗塞、DCM、心衰等病理状态下更为易发。低钾延长中层心肌细胞APD，增加跨室壁复极离散，增加复极不均一性，可能是DCM易发室性心律失常的重要促发因素。钾通道抑制剂会加重细胞内缺钾纠正低血钾是治疗DCM室性心律失常及应用抗心律失常药的前提。

FalseSympatheticElectricalStorm王宁夫2011，7，2538王宁夫2011，7，252025/1/1339FalseSympatheticElectricalStorm2025/1/1340王宁夫2011，7，2541ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南HypokalemiaandAmiodarone2025/1/134344低血钾诱发尖端扭转室速

Electricalstormsecondarytohypokaliemiainapatientwithimplantablecardioverterdefibrillator

KachbouraS,BenHalimaA,BenMiledM.

73岁男性，缺血性心肌病、CABG。2003年，该患者因持续性室性心动过速、心衰（NYHAIII级）、心电图和心超提示心室收缩不同步，植