PCI围手术期强化他汀治疗策略

霍勇北京大学第一医院PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678ARMYDA系列研究ARMYDA-1ARMYDA-3ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESINAPLESIIARMYDA系列研究背景介绍2004200520062007PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678PattiG,etal.Circulation.2005;111:2099-2106PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–127820082009ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESINAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE对目前研究证据的分类ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESINAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE介入前、介入后8小时、24小时检测CK-MB/TnI/肌红蛋白阿托伐他汀(n=76)40mg/d×7d

安慰剂组(n=77)稳定心绞痛，择期PCI既往未使用他汀N=153开始：2002.9结束：2004.3主要终点：心肌梗死的发生（CK-MB>2XUNL）PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678前瞻性、随机、双盲、对照研究PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2×ULN>5×ULN安慰剂阿托伐他汀安慰剂阿托伐他汀010203040CK-MB（％）010203040TnI（％）CK-MB肌钙蛋白50ARMYDA-1：阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组2-5×ULN确诊心肌梗死:以CK-MB水平升高大于正常上限２倍为标准心梗发生率:阿托伐他汀组为5%安慰剂组为18%(P=0.025)发生心肌梗死的比值比（OR）02341Β受体阻滞剂Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂ACEI阿托伐他汀PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.入选患者(n=200)阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰剂(n=99)阿托伐他汀：院内发生房颤安慰剂：院内发生房颤随机分组开放标签次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件主要终点主要终点随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究P=0.003PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.阿托伐他汀安慰剂1237142130020406080100无房颤生存率（％）65%43%2.5（）0.023.9（1.1-14）0.0391.2（）0.741.6（）0.652.6（）0.0231.6（）0.260.19（）0.00011.4（）0.462.4（）0.080.39（）0.0172.0（）0.010.10（）＜0.0001PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.00.512345年龄>65岁高血压糖尿病慢性心力衰竭主动脉粥样硬化左房扩大Β受体阻滞剂正性肌力药双腔插管阿托伐他汀CRP>166mg/L阿托伐他汀＋β受体阻滞剂OR(95%CI)P值他汀包括：阿托伐他汀29%(平均剂量

=22±9mg/d);普伐他汀

29%(平均剂量

=32±10mg/d);辛伐他汀

39%(平均剂量

=24±9mg/d);氟伐他汀

3%(80mg/d).入选患者（n=451）非Q波MI准备行择期PCI之前未服用他汀随机他汀治疗非他汀治疗（对照）BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例他汀组对照组他汀组对照组CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例小结PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-6782008年加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组建议：ACS患者不论血脂水平均应立即启动他汀治疗入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗CMAJ•October21,2008;179(9)ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESINAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURECarloBriguori,MD,PhDLaboratoyofInterventionalCardiologyClinicaMediterranea,Naples-ItalyNAPLESII：背景1HermannJ.

EurHeartJ

2005;25:24932PasceriV.etal.

.Circulation2004;110:674-8

3BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8

NAPLESII：研究设计前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）择期PCIPresentedinACC20090246810121416阿托伐他汀组(n=338)对照组(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009051015202530354026.639.1阿托伐他汀组(n=338)对照组(n=330)p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%cTnI>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009NAPLESII：住院期间结局阿托伐他汀组(N=338)对照组(N=330)P值死亡1(0.3%)0NSMI33(9.8%)52(15.8%)0.014Q-波MI1(0.3%)0NS非Q-波MI32(9.5%)52(15.8%)0.014计划外的血管重建00-支架内血栓形成2(0.58%)1(0.30%)0.57联合终点34(10%)52(15.7%)0.029PresentedinACC2009NAPLESII：结论MerlaR,etal.AmJCardiol2007;100:770–776系统检索了Pubmed数据库中截止到2006年10月有关他汀预处理的，设有对照的研究。其中2个随机试验（n=604），7个回顾性队列研究（n=4751）。针对NAPLESII专家述评——DrChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA)ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESINAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE入选患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（<48小时）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰剂(n=95)阿托伐他汀：40mg/d阿托伐他汀：40mg/d随机分组主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.随机、安慰剂对照研究阿托伐他汀安慰剂P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.1237142130020406080100无主要心脏不良事件的存活率（％）95%83%1.3（）3.6（）4.2（）0.75（）0.88（）0.12（）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂Β受体阻滞剂ACEI阿托伐他汀30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-RECAPTURE:AtorvastatinforReductionofMYocardialinfarctionDuringAngioplastyARMYDA-RECAPTURE:研究设计造影前12小时阿托伐他汀80mg造影前2小时阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰剂

（175例）主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率30天长期(>30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACC2009PresentedinACC200930天时联合主要终点显著降低P=0.045%012ACSLVEF<40%IIb/IIIa受体阻断剂345

1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多个支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACC2009012LVEF<40%IIb/IIIa受体阻断剂345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)负荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多个支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026PresentedinACC2009ARMYDA-RECAPTURE

结论ARMYDA-RECAPTURE提示长期他汀治疗的患者，PCI前再次给高负荷量的阿托伐他汀可改善患者临床结局

如果将来有更多的研究验证这一结论，ARMYDA-RECAPTURE研究的结果可能会影响非ST段抬高ACS急性期的治疗模式针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评

无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀可能应该成为第一位被使用的药物，而非阿斯匹林和氯吡格雷。

我相信他汀正成为非常上游的治疗——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)AMYDA-ACS既往未服用他汀急诊PCI立普妥®术前12小时80mg+术前2小时40mg术后40mg/日1个月AMYDA-RECAPTURE既往他汀治疗择期PCIPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC2009总结入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/dARMYDA-1ARMYDA-3NA