病历书写与文档管理规范

病历书写与文档管理规范第一章总则第一条目的和依据为了规范和提高病历书写与文档管理水平，保证医院病案信息的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，订立本规范。本规范依据国家相关法律法规、医院管理条例和相关规章制度而订立。第二条适用范围本规范适用于本医院全部医务人员在病历书写与文档管理过程中的行为。第三条定义病历：指医务人员在患者就诊过程中记录的有关患者病情和治疗情况的文字记录。病案：由多个病历构成的、以一个或多个病历为基础的医疗文件，用于记录和保管患者的疾病发生、诊断、治疗和病愈等信息。病案首页：病案的首个页面，用于记录患者的基本信息、住院诊断、手术操作、出院情况等信息。第二章病历书写规范第四条病历基本要求病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断结果、治疗方案、医嘱等内容，详尽准确。病历应当使用书写工具进行书写，如使用电子病历系统，应确保数据输入正确。病历应当遵从医学术语和规范化的书写格式，不得使用缩写、简写，应当符合国家相关标准。病历中的各项内容应当定时间次序排列，以便于医务人员查阅和理解。第五条病历书写流程医务人员应当及时记录患者的主诉、病史和体格检查等内容，并据此进行初步诊断和治疗方案的拟定。医务人员应当及时进行必需的辅佑襄助检查，并将检查结果记录在病历中。医务人员应当依据患者的治疗情况和病情变动，及时调整治疗方案和医嘱，并在病历中进行及时记录。医务人员在患者出院时，应当对病历进行总结，包含诊断结果、治疗效果、转归情况等，并填写病案首页。第六条病历书写注意事项病历应当注明医生的姓名、职称和工号，以确认责任归属。病历应当书写清楚、工整，不得有涂改痕迹，如有误写或遗漏，应在上面划掉，并注明改正人及改正日期。个别项目无内容时，应标明“无”或“不适用”，不得留有空白。病历中应当明确标识处方药品的名称、剂量和用法，避开医疗过错。第三章病案管理规范第七条病案管理流程每个入院患者都应建立相应的病案，包含病案首页和相关的病历。出院患者的病案应当及时整理、归档，并依照要求进行保管和管理。病案室应当建立完善的病案编号、存档、查询和借阅等管理制度，并进行相应的培训和考核。第八条病案管理要求病案室的工作人员应遵守保密制度，确保患者隐私不被泄露。病案室负责人应确保病案的完整性和准确性，对病案进行质量抽查，并进行追踪和整改。病案室应建立健全的病案管理制度，包含病案的归档、销毁和借阅等规定。第九条病案存档要求病案应依照病案编号和年份归档，确保病案的存档分级和档案的安全性。病案室应定期对存档的病案进行翻封、装订、整理和整编等工作，确保病案的完整性和可读性。病案室应建立病案档案管理系统，便于病案的查询和检索。第四章罚则和责任第十条违规处理对违反本规范的医务人员，将依照医院相关纪律和规定进行处理，包含责令改正、通报批判、记过、降职、开除等。对于有意伪造病历、窜改病历、致使患者损害的医务人员，将依法移交公安机关进行处理。第十一条监督责任医院管理部门应当加强对病历书写和文档管理的监督检查，发现问题及时矫正和整改。对于病历书写和文档管理工作显现问题的情况，医务人员应乐观搭配调查和处理，确保问题的解决和相关责任人的追究。第五章附则第十二条本规范的解释本规范由医院管理