妇科体格检查

妇科体格检查妇科体格检查包括全身检查、腹部检查和妇科检查。体格检查应在详细问询病史后，有条理地进行。并可结合病史对某些体征进行对比、分析。

全身检查常规测量四大生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。必要时测量体重和身高。对精神状态、形体发育状况的总体理解。全身各个系统的检查，由上至下，有条理地进行。腹部检查视诊：腹部的总体形态。触诊：肝脾有无肿大，有无压痛反跳痛，能否触及肿块及其性质。叩诊：有无波动感及移动性浊音。听诊：肠鸣音的状况或胎心音的状况。妇科检查准备：嘱患者先排尿。体位：膀胱截石位。环节：外阴检查目的：观测外阴的发育状况，有无畸形或肿瘤，有无外伤。阴道窥器检查措施：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。目的：观测阴道、宫颈的状况；可作宫颈刮片或阴道涂片；取宫颈及阴道分泌物检查。

放松此螺丝合拢双叶，倾斜拧紧此螺丝45°。

窥器转正，暴露打开，宫颈，拧紧此螺丝。双合诊措施：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，理解阴道宫颈状况；随即将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同步另一手在腹部配合检查子宫的状况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向对应的一侧，则检查附件状况。目的：扪清阴道、子宫颈、子宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织等状况。三合诊措施：检查者一手戴手套，将食指伸入阴道内，中指伸入直肠，理解子宫或附件与直肠的关系，及直肠的状况。目的：理解后位子宫的状况及子宫主、骶韧带，阴道直肠膈，直肠的状况；也可理解盆腔肿物与盆壁及直肠的关系。肛腹诊措施：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。目的：合用于未婚、处女膜闭锁等不适合作双合诊者。妇科检查记录外阴：发育状况及婚产类型。阴道：与否畅通，粘膜颜色及皱壁与否平滑，分泌物状况。宫颈：大小、与否光滑，糜烂程度，有无赘生物，有无接触性出血，有无举摆痛。宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件：有无增厚、压痛，有无肿块及其大小、边界、活动度，有无压痛，以及其与子宫的关系。妇科检查记录（范例）外阴：外观正常，呈已婚产型。阴道：畅通，无明显潮红，分泌物量多、色黄、无异味。宫颈：肥大，横裂，轻度糜烂。宫体：前位，增大如孕50余天，活动欠佳，质硬，前壁外隆，无压痛，后壁可扪及数颗触痛结节。左附件增厚，稍有压痛。右附件无增厚，无压痛。妇科辅助检查卵巢功能检查基础体温测定原理：女性排卵后，在孕激素作用于体温中枢能使体温升高。目的：监测有无排卵，测定早孕。措施：每日睡醒后，在清醒状态及无任何活动的状况下，将体温表含在口中，置于舌下5分钟，测量当时的体温，并将体温记录于表格中，绘成基础体温曲线表。临床意义：双相体温：一般提醒有排卵。单相体温：基础体温一直处在较低水平（﹤36.5°C）。提醒无排卵。持续高温相：体温升高后，持续在不小于36.5℃而不下降。若无任何药物影响，基础体温上升在37℃左右不小于18天，则提醒怀孕。卵巢功能检查基础体温测定卵巢功能检查子宫颈粘液检查原理：宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发生周期性变化。措施：擦净宫颈外口及阴道穹窿的分泌物，用干燥的长吸管或长无齿钳，伸入子宫颈管1cm，取出粘液，在玻片上，顺向拉成丝状，观测其长度；干燥后显微镜检，理解粘液涂片的形态。雌激素作用宫颈粘液稀薄，延展性强逐步出现羊齿状典型结晶孕激素作用宫颈粘液粘稠，延展性差出现椭圆体卵巢功能检查子宫颈粘液检查椭圆体不经典结晶较经典结晶经典结晶临床意义：月经周期正常：出现经典结晶时，提醒排卵。月经停闭：持续的经典结晶，提醒雌激素水平过高。无结晶或仅有不经典结晶，提醒雌激素水平过低。妊娠期：持续的椭圆体，无羊齿状结晶，为妊娠现象。卵巢功能检查阴道脱落细胞检查原理：阴道上皮细胞受卵巢激素的影响，有周期性变化，妊娠时也有对应的变化。目的：理解卵巢功能及胎盘功能。措施：取标本前24小时，禁性交及任何阴道操作，用清洁干燥的刮板在阴道上1/3段侧壁轻轻刮取分泌物，在玻片上向一种方向推移，作均匀薄涂片，固定及染色后进行显微镜检。临床意义：雌激素影响意义雌激素低落意义轻度经期刚过轻度卵巢功能低下中度卵泡发育期中度哺乳或闭经高度排卵期高度绝经或卵巢功能缺陷过高颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤极度卵巢切除术后或绝经卵巢功能检查阴道脱落细胞检查卵巢功能检查子宫内膜活组织检查原理：子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性的变化。目的：理解卵巢功能。措施：同诊刮术。一般在经前1~2天至月经来潮6小时内刮取内膜，亦可在月经第5天刮取。临床意义：经前取内膜若为分泌期子宫内膜，则阐明有排卵；若为增生期子宫内膜，则阐明无排卵。月经第五天取内膜，若分泌期内膜与增生期共见，则阐明黄体萎缩不全。卵巢功能检查常用激素的测定雌激素、孕激素、雄激素、催乳素、卵泡刺激素、黄体生成激素是妇科临床上常测定的激素，现多采用放射免疫法测定，用以寻求不孕、月经失调等与内分泌紊乱有关的疾病。绒毛膜促性腺激素的测定亦采用放射免疫法。用于诊断初期妊娠、先兆流产、异位妊娠、滋养细胞疾病的诊断、疗效观测、及随访。防癌检查宫颈刮片检查措施：取标本前24小时内，患者禁性交，禁一切阴道操作，用阴道窥器暴露宫颈，用干棉枝轻拭去宫颈的白带，在宫颈鳞状与柱状上皮交界处轻轻刮取一周，取材后将其均匀地涂于玻片上，并将玻片置于95%乙醇中固定10分钟后，用巴氏或苏木精—伊红染色，镜下观测有无癌细胞。诊断原则：巴氏分级：Ⅰ级正常Ⅱ级炎症Ⅲ级可疑癌Ⅳ级高度可疑癌Ⅴ级癌症HPV感染HPV感染：属于常见的性传播感染直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并不是必要的。生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在HPV感染3~6月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多1-2年内会发生自愈仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活多数生殖道HPV感染无临床症状与HPV有关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等与宫颈癌有关程度较为清晰的HPV型归为高危型HPV和疑似高危型HPV与锋利湿疣等良性疾病有关的HPV被归入低危型HPV，一般认为此类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生目前的HPV检测方略常规的HPV核酸筛查不应当面向30岁如下的女性较年轻的女性会拥有多次反复周期的HPV感染此类感染往往仅与微小的细胞学变化有关这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常目前的HPV检测方略HPV筛查宫颈癌与细胞学措施相比，高危型HPV核酸检测筛查宫颈癌具有较高的敏捷度和较低的特异性目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查，30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次防癌检查子宫颈活体组织检查适应证：宫颈溃疡或有赘生物需要明确诊断者；宫颈细胞学检查巴氏Ⅲ级以上者；临床有宫颈接触出血或可疑癌者；宫颈特异性炎症者，如结核、锋利湿疣等。禁忌证：急性生殖道炎症者。措施：取膀胱截石位，常规消毒后，阴窥暴露宫颈后，常规消毒宫颈，宫颈钳钳夹固定宫颈，用活检枪检取组织，取下宫颈组织后将其放入装有10%甲醛溶液的小瓶中送检。钳取组织后，局部填塞纱布以压迫止血。防癌检查子宫颈活体组织检查注意事项：在病变明显处取材，若病变不明显，则在鳞柱上皮交界处取材；亦可用复方碘液涂抹宫颈后在着色浅处取材，或在阴道镜下取材。多点取材，取3、6、9、12点，并分瓶标识送检；活检标本除包括上皮外，应有足够的间质，组织大小以0.2~0.3cm直径为宜；24小时后可取出填塞的纱布，观测有无宫颈出血；月经来潮前一周不适宜作宫颈活检；术后注意防止感染，禁房事一种月。防癌检查五、诊断性刮宫适应证：子宫异常出血，须证明或排除子宫内膜病变；怀疑宫颈管癌变者；功能失调性子宫出血者，除理解子宫内膜的变化及对性激素的反应外，刮宫还可起到止血的作用；闭经，疑有卵巢功能不佳，宫腔粘连或排除子宫内膜结核等；不孕症。禁忌证：生殖道急性炎症期。防癌检查诊断性刮宫措施：取膀胱截石位，常规消毒铺巾，妇检理解子宫状况，窥阴器暴露宫颈，常规消毒宫颈，钳夹宫颈前唇，探宫深，将纱布垫于后穹窿，用小号刮匙自宫底至内口，次序刮宫一周，理解宫腔状况，取出纱布，观测刮出物的性状，将纱布上的组织装入10%甲醛溶液中固定，并送检。防癌检查注意事项：若需分别理解宫颈管及宫腔状况可行分段诊刮术，在操作上先诊刮宫颈管后才探宫深，以免将宫腔内的组织物带入宫颈管内。为排除子宫内膜病变，理解卵巢功能和黄体功能者刮宫应选择在月经来潮前3天至来潮后6小时，或出血量多时进行；若为确定与否黄体萎缩不全，应在月经第5~6天进行；操作时慎防子宫穿孔；术后注意防止感染，禁房事和坐浴两周。六、输卵管畅通检查输卵管通液术（hydrotubation）：适应症：1.不孕症，男方精液大体正常，理解输卵管畅通状况；2.对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。禁忌症：1.炎症、出血、可疑妊娠；2.严重的全身性疾病，不能耐受手术；3.体温＞37.5℃.术前准备：月经洁净3~7天，禁性生活；术前排空膀胱。手术措施：1.体位，暴露，消毒；2.液体准备：温生理盐水20~50ml、庆大霉素、地塞米松等。检查通液管与否正常；3.通液管放入宫腔，充盈气囊；推注液体，观测推注液体量、阻力、回流、疼痛状况。术后防止性消炎，禁盆浴及性生活2周。成果：畅通、阻塞、通而不畅子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)适应症：同输卵管通液除理解输卵管畅通与否外，可理解阻塞部位、子宫腔状况、宫颈状况。禁忌症：同输卵管通液术前准备：1.月经后3~7天，禁性生活；术前排空膀胱；2.术前碘试验；造影剂：油剂：40%碘化油水剂：76%泛影葡胺内镜输卵管畅通试验：腹腔镜下输卵管通液检查；宫腔镜下经输卵管口插管通液试验；宫腹腔镜联合检查。七、经阴道后穹窿穿刺术

目的抽取腹腔内的积血、积液、积脓进行观测、化验、病理检查，为妇产科临床常用的辅助诊断措施【适应证】1.疑是腹腔内出血时，如宫外孕、卵巢黄体破裂等。2.疑是盆腔内有积液、积脓时，可做穿刺抽液检查以理解积液性质。以及盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物。3.盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内，经后穹窿穿刺直接抽吸肿块内容物做涂片，行细胞学检查以明确性质。若高度怀疑恶性肿瘤，应尽量防止穿刺。一旦穿刺诊断为恶性肿瘤，应及早手术。4.B超引导下行卵巢子宫异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗。5.在B超引导下经阴道后穹窿穿刺取卵，用于多种助孕技术。【禁忌证】1.盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹被较大肿块完全占据，并已凸向直肠。2.疑是肠管与子宫后壁粘连。3.临床高度怀疑恶性肿瘤。4.异位妊娠准备采用非手术治疗时防止穿刺，以免引起感染。【措施】

物品:阴道窥器、注射器、试管、宫颈钳、弯盘、消毒用品患者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺巾。阴道检查理解子宫、附件状况，注意阴道后穹窿与否膨隆。阴道窥器充足暴露宫颈及阴道后穹窿并消毒。宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充足暴露阴道后穹窿，再次消毒。用22号长针头接5~10ml注射器，检查针头有无堵塞，在后穹窿中央或稍偏病侧，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方行宫颈管刺入，当针穿过阴道壁，有落空感（进针深约2cm）后立即抽吸，必要时合适变化反向或深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸。针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，可用棉球压迫半晌。血止后取出窥器。~穿刺液性质和成果判断血液（1）新鲜血液（2）陈旧性暗红色血液（3）小血块或不凝固陈旧性血液（4）巧克力色粘稠液体•脓液•炎性渗出物•腹水【注意事项】1.穿刺方向是阴道后穹窿中点进针与宫颈管平行的方向，深入至直肠子宫陷凹，不可过度向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。2.穿刺深度要合适，一般2~3cm，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。3.有条件或病情容许时，先行B超检查，协助诊断直肠子宫陷窝有无液体及液体量。4.阴道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全排除宫外孕，内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可导致假阴性。5.抽出液体均应涂片，行常规及细胞学检查6.严重后倾后屈子宫时，应尽量将子宫体纠正为前位或牵引宫颈前唇使子宫呈水平位，以免误入子宫肌壁。八、影像检查超声检查(ultrasound)1.B型超声检查：经阴道