诊断学体格检查要点

2、单侧上睑下垂：动眼神经麻痹(蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎等)2、单侧：面神经麻痹眼睑水肿：肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿。眼球突出：双侧突出见于甲状腺功能亢进3、Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能眼球下陷：双侧下陷见于严重水肿或者老年人；单侧下陷见于Horner综合征和眶尖骨折。眼球运动：医师用棉签或者手指于受检者眼前30-40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向挪移普通按左左上左下，右右上右下6个方向的顺序进行。眼球配偶肌：右：左内直肌、右外直肌右上：右上直肌、左下斜肌右下：右下直肌、左上斜肌左：右内直肌、左外直肌左上：左上直肌、右下斜肌左下：左下直肌、右上斜肌眼球震颤：见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下者检查方法：嘱患者眼球随医师手指所示方向(水平和垂直)运动数次，观察是否出角膜软化：见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏双侧瞳孔大小不等：颅内病变(脑外伤、脑肿瘤)对光反射：动眼神经集合反射(调节反射)：动眼神经(嘱病人凝视1米以外的目标，然后将目标逐渐移近眼球)颈静脉怒张：在坐位或者半坐位时，颈静脉明显充盈、怒张或者搏动时为异常征兆。提示颈静脉压高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等颈静脉搏动：可见于三尖瓣关闭不全。颈动脉搏动增强：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血病人。者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织。甲状腺肿大分度：一度：不能看出肿大但能触及者二度：能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内三度：超过胸锁乳突肌外缘1、骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、柱棘突、肋脊角。2、垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线。3、自然陷窝：腋窝、胸骨上窝、锁骨上下窝、肩胛上下区、肩胛间区。静脉(充盈或者曲张)：1、上腔静脉阻塞：胸壁静脉血流自上而下。皮下气肿：多由于肺、气管或者胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积累于皮下所致。胸骨压痛或者叩击痛：见于白血病患者。2、肋间隙膨隆：见于大量胸腔积液、张力性气胸或者严重肺气肿患者用力呼气时。1、扁平胸：见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病(肺结核等)2、桶状胸：见于严重肺气肿患者、老年或者体型矮胖者。3、佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变(佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸)1)、一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸或者一侧严重代偿性肺气肿。(三)、呼吸节律：1、潮式呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转变为浅慢，随之浮现一段呼吸住手后，又开始如上变化的周期性呼吸。2、Biots呼吸(间停呼吸)：有规律呼吸几次后，蓦地住手一段时间，又开始ul(一)胸廓扩张度：一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。(二)语音震颤：1、语音震颤减弱或者消失：见于肺气肿、支气管阻塞、大量胸腔积液或者气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿。2、语音震颤增强：见于肺实变、肺梗死、肺内空洞、肺脓肿等。(三)胸膜磨擦感：见于急性胸膜炎。2、肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间(1)肺下界降低：见于肺气肿、腹腔内脏下垂等。(2)肺下界上升：见于肺不张、腹内压升高使膈肌上升，如鼓肠、腹水、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。(1)挪移度减弱：见于肺气肿、肺不张、肺纤维化及肺组织炎症等。正常呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音听诊部位及特点胸外气管上面可听及，粗糙、响亮且高调喉部、胸骨上窝，呼吸音强而高调，吸气相＜呼气相吸气相＝呼气相大部份肺野，强度柔和、音调低，吸气相＞呼气相异常呼吸音1.胸廓活动受限胸痛、肋软骨骨化等肺泡呼吸音减弱或者消失2.呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪3.支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄异常肺泡呼吸音4.胸腔积液或者气胸5.腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤等肺泡呼吸音增强2.缺氧兴奋呼吸中枢3.血液酸度增加呼气音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音下呼吸道部份阻塞、痉挛或者狭窄肺内局部性炎症或者支气管狭窄：肺结核、肺炎支气管或者肺部炎症早期异常支气管呼吸在正常肺泡呼吸音部音位听到支气管呼吸音2.肺内大空洞3.压迫性肺不张异常支气管肺泡为正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼3.大叶性肺炎初期支支气管扩张、肺水肿、肺结核或者肺脓肿空洞支气管炎、支气管肺炎细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死细支气管炎、肺泡炎症或者充血呼吸道狭窄或者不彻底阻塞、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或者异物阻塞粗湿罗音(气管、主支气管)(中等大小支气管)捻发音湿罗音干啰音(一)胸廓畸形：1.心前区隆起2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形(二)心尖搏动：1.正常位置：第五肋间左锁骨中线内侧0.5~1.0cm，波动范围2.0~2.5cm。生理性因素：1)正常仰卧：略上移2)左侧卧位：左移2.0~3.0cm3)右侧卧位：右移1.0~2.5cm素左心室增大右心室增大心尖搏动移位临床常见疾病主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄心脏因素摆布心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧扩大扩张性心肌病等右位心心尖搏动位于右侧胸壁心尖搏动向患侧移位先天性右位心一侧胸膜增厚或者肺不张纵隔移位心尖搏动移向病变对侧一侧胸腔积液或者气胸心外因素心尖搏动向左外侧移位大量腹水横隔移位心尖搏动移向内下，可达第6肋间严重肺气肿3.负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或者心包与周围组织广泛粘连。(三)心前区搏动：1.胸骨左缘第3~4肋间搏动：见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损。2.剑突下搏动：见于肺源性心脏病右心室肥大、腹主动脉瘤。主动脉搏动。二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动冲击手指掌面】(1)胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉扩张、肺动脉高压(2)胸骨右缘第2肋间搏动：见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。(一)心尖搏动及心前区搏动(见上表)(二)震颤(又称猫喘)部部位胸骨左缘第3~4肋间心尖区心尖区常见病变主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损动脉导管未闭二尖瓣狭窄重度二尖瓣关闭不全相收缩期收缩期收缩期连续性舒张期(三)心包磨擦感：可在心前区或者胸骨左缘第3、4肋间触及。见于急性心包炎。(一)叩诊顺序：先左后右，由外向内，由下向上(二)正常成人心浊音界：左锁骨中线距胸骨中线8~10cm右界(右界(cm)肋间左界(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4ⅣⅤ5~67~9(三)心浊音界改变及临床意义(P136诊断学)(一)心脏瓣膜听诊区：1)二尖瓣区：心尖区2)肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间3)主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间4)主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间5)三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间(二)听诊顺序：心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区(三)听诊内容：诊断学P1381、心音的改变及临床意义二二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死或者心衰主动脉压增高(A2亢进)、肺动脉压力增高(P2亢进)体循环或者肺循环阻力降低、血流减少、主动脉瓣或者肺动脉瓣狭窄等杂音杂音性质传导常见疾病二尖瓣区粗糙、吹风样、高调向左腋下风心病二尖瓣关闭不全主动脉瓣区喷射性、响亮、粗糙、向颈部传导主动脉瓣狭窄收缩期常伴有震颤(A2减弱)动局限于心尖区心尖传导4.连续性杂音：动脉导管未闭(胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，常伴有震颤)2)音质粗糙、高音调、搔抓痒。心尖S1亢进，隆隆样递增型递减型柔和叹气样风心病二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣相对关闭不全三尖瓣狭窄低调隆隆样肺动脉瓣三尖瓣三尖瓣相对性关闭不全收缩期三尖瓣主动脉瓣舒张期二尖瓣见常见疾病水冲脉脉搏骤起骤降，宛如潮水涨落甲亢、主动脉瓣关闭不全交替脉节律规则而强弱交替的脉搏急性心梗、主动脉瓣关闭不全脉是指吸气时脉搏明显减弱或者消失(又称吸停脉)心脏压塞、心包缩窄脉搏消失严重休克、多发性大动脉炎类类别正常血压正常高值单纯收缩期高血压【见于多发性大动脉炎或者先天性动脉畸形】mHg考虑主动脉缩窄，或者胸腹主动脉型大动脉炎等。检检查方法选择股动脉，轻放听诊器模型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。以听诊器稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹主动脉瓣重度关闭不全枪击音重杂音搏动征水冲脉用手指轻压患者指甲末端或者以玻片轻压患者口严重贫血唇黏膜，使其发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变。脉搏骤起骤降，宛如潮水涨落(一)腹部外形腹部膨隆腹腹腔积液肝硬化、心衰、肾病综合征等全腹膨隆腹内积气腹内巨大肿块上腹中部膨隆右上腹膨隆左上腹肠梗阻、肠麻痹巨大卵巢肿瘤、畸胎瘤、足月妊娠等肝左叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤或者囊肿肝大、胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤脾肿大、结肠脾曲肿瘤、巨结肠局部膨隆腰部脐部右下腹左下腹多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂积水或者积脓脐疝、腹部炎症性肿块子宫增大、膀胱胀大降结肠及乙状结肠肿瘤((二)呼吸运动1、腹式呼吸减弱：见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或者妊娠。2、腹式呼吸消失：见于胃肠道穿孔所致的急性腹膜炎或者膈肌麻痹等。3、腹式呼吸增强：不多见，常为癔症性呼吸或者胸腔疾病(大量积液)。肠鸣音血管杂音磨擦音搔弹音动脉性杂(收缩期喷射性)静脉性杂音部位右下腹部腹中部摆布上腹下腹两侧脐周或者上腹部泻药后或者胃肠道出血)肠鸣音亢进：＞10次/分且响亮、亢进(见于机械性肠梗阻)腹主动脉瘤或者腹主动脉狭窄髂动脉狭窄门静脉高压时侧支循环形成脾梗死、脾周围炎、肝周围炎累及局部腹膜协助测定肝下缘及微量腹水脑神经5、三叉神经痛：发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽强性、难以忍受的剧烈性1)面部感觉障碍A.间接与直接反射均消失：见于三叉神经传入障碍。B.直接反射消失、间接反射存在：见于患侧面神经瘫痪(三叉神经传出障碍)。3)运动功能：咀嚼肌肌力减弱或者浮现萎缩，张口下颌偏向病侧。病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅；不能皱眉、闭眼微笑或者露齿时口角歪向健侧、鼓腮及吹口哨时病变侧漏气能皱眉、闭眼，只浮现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪周围性面神经伤害(核或者核下性)中枢性面神经伤害(核上)2)味觉功能：舌前2/3味觉丧失。肌力0级彻底瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级肢体咋床面上能水平挪移，但不能反抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级能作抗阻力动作，但不彻底。不自主运动：(椎体外系伤害)震颤、舞蹈样运动、手足徐动共济运动失调：(小脑伤害)指鼻试验阳性、跟-膝-胫实验阳性、快速轮替动作阳性、闭目复合感觉：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉2、腹壁反射：1)上腹壁反射消失：胸髓7~8节病损(肋缘下)2)中腹壁反射消失：胸髓9~10节(脐平)3)下腹壁反射消失：胸髓11~12节(腹股沟上)4)一侧上、中、下部腹壁反射均消失：同侧锥体束病损。2)一侧反射减弱或者消失：锥体束伤害。射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射跟腱反射踝阵挛表现患者前臂屈曲前臂伸展屈肘和前臂旋前动作小腿伸展腓肠肌收缩，足向跖面屈曲足部浮现交替性屈伸动作反射中枢射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射跟腱反射踝阵挛表现患者前臂屈曲前臂伸展屈肘和前臂旋前动作小腿伸展腓肠肌收缩，足向跖面屈曲足部浮现交替性屈伸动作系腱反射极度亢进髌阵挛股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下挪移髌阵挛股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下挪移名称检查方法阳性表现Babinski征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近Oppenheim用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑征动。Gordon征用手捏压腓