全科医学 第四章以人为中心的健康照顾学习课件

S第五章以人为中心的健康照顾

杭州师范大学临床医学院

学习目标：1、通过学习，掌握生物-心理-社会医学模式是人类发展的必然趋势。2、熟悉以病人为中心模式的基本点进入病人的世界的真正含义。3、了解“疾病”、“病患”、和“患病”的不同概念。第一节疾病与病人：两个不同的关注中心

一、医师的关注中心病案一一位52岁男性患者，职业工人，因高血压史十余年，服有2种降压药，血压控制在150/90mmHg,吸烟20支/天。近一年出现数次胸闷、心前区不适（详见P45页）

全科医生通过询问发现病人家中面临的问题：

1、妻子已下岗多年

2、女儿还在上大学

3、患者本人单位资产重组，病人也有可能面临下岗。4、又因冠心病要增加药物，还可能行手术放置支架，且手术费用不菲更加焦虑。

处理方法：

1、全科医生给病人心理疏导（主要让病人倾诉其内心感受）

2、给与支持、鼓励、劝其戒烟

3、给与适当抗焦虑药物

4、

？

经过以上处理，数周后病人血压降至正常，睡眼改善，焦虑情绪缓解，胸部痛发作次数减少。

希波克拉底名言：

了解你的病人是个什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要的多。

我国传统医学注重人的整体观：

1、认为人体是一个多层次的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上是不可分割的。

2、在功能上是相互协同、在病理上是相互影响的。

东西方的医生对病人都注意全面观1、出身、

2、籍贯、经历、

3、体质状况、

4、人格特征、生活方式、

5、家庭与社会环境、职业经济

1、古希腊的四元素学说：

土、气、水、火，注重四者的平衡2、希波克拉底四体液学说：血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁的混合比例并以何种体液占优势而把人的气质分为多血质、粘液质、胆汁质、抑郁质。

四种体液在人体内的比例不同，形成了人的不同气质：

1、性情急躁、动作迅猛的“胆汁质”

2、性情活跃、动作灵敏的“多血质”

3、性情沉静、动作迟缓的“粘液质”

4、性情跪弱、动作迟纯的“抑郁质”人所以会得病，就是由于四种液体不平衡造成的

3、体质学说（9种）

A、平和质(A型)总体特征：阴阳气血调和，——以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。形体特征：体形匀称健壮。

B、气虚质(B型)总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现

C、阳虚质(C型)总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征

D、阴虚质(D型)总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。

E、痰湿质总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。F、湿热质总体特征：湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。G、血瘀质总体特征：血行不畅，以肤色晦黯、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征。

H、气郁质(H型)总体特征：气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。I、9、特禀质(I型)

表现为神情郁闷，胸胁胀满，走窜疼痛，善太息、嗳气呃逆，咽有异物感，或乳房胀痛，痛经。

16世纪文艺复兴时代开始的科学革命（解剖学、生物学、化学）使人们对疾病的本质从系统、组织、细胞、分子不同层次加以认识。二、生物医学模式——以疾病为中心

生物医学模式的优越性表现在：（1）以生物科学为基础，具有客观性和科学性。（2）其理论和方法简单、直观，易于掌握。（3）其资料、（实验室检查活体及尸体检查的结果可得到科学方法的确认）

（4）它使医生能根除或治愈许多原来是致命的疾病（细胞生物学和分子生物学基础上）

生物医学模式的重要缺陷：

（1）以疾病为中心，忽视病人的需要（2）医患关系疏远，病人的依从性降低，不利于遵医,忽视病人的主观能动性、易机械化）（3）医生的思维局限、封闭，在西方国家，人口调查反映人群发病率及死亡率得到改善.但有不少人反映有持续不舒服。

21世纪，人们需要一种人性的，能使人健康得到全面照顾的医学模式三、生物心理社会医学模式-----以人为中心

(一)生物-心理-社会医学模式是人类发展的必然趋势

1、20世纪中期前，影响人类健康主要传染病和营养不良。

2、当今传染病菌非传染病菌,心理社会压力及行为、生活方式成为人类健康突出问题。

19世纪以来，随着预防、流行病心理学、医学哲学、和医学社会学的发展，导致新模式-生物-心理-医学模式的产生。

（二）患者的宏观和微观世界人存在于自然环境和社会环境所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。

宏观世界——包括人与家庭、社区、文化、社会、国家和生态环境之间的关系。微观世界——

包括人与其系统、器官、组织、细胞和生物大分子的关系，属生命科学的范畴。

病人是既具有疾病的特征（微观世界），又具有社会文化背景（宏观世界）的个体，因此，医生自然而然应当以病人为中心。

（三）以人为中心的健康照顾的基本点

——进入病人的世界，了解人的个性

1、生物医学模式把患者看成是一架待修的机器

2、生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部.病人的需求和期望是与生理疾病同等重要。

全科医生不是作为旁观者或指挥者，用病人的眼光看待其疾患，作为与病人平等相处的医患互动的一部分发挥作用。

（四）全科医师的“病人”范畴1、对“疾病”、病患、和患病的审视Disease译为疾病人体生物学的异常

Illness译为病患，指一个的自我感觉和判断，他有不适感觉，也有症状，此种情况可能同时存在疾病，也可能只是心理或社会方面的失调。

sickness可译为患病，指一种社会地位或状态，即他人知道此人现处于有病状态，以上三种情况可单独存在，也可同时、交替存在。“疾病为中心”的模式充分强调了disease的地位，却不重视其它两种情况。

“以病人为中心”（以人为本）的模式强调对三者同等对待。国外一些名医认为：医生应具备三种眼光

用显微镜检查病人器官上可能病灶用肉眼审视面前的病人用望远镜观察病人的身后

2、全科医生的责任和面临的挑战（1）病人无疾病时——提供预防保健，预防咨询、生活方式指导，（一级预防）。（2）疾病早期末分化——有早期症状时医生应能识别问题，提供预防干预（二级预防）

（3）疾病确诊时——减少并发症与后遗症，避免残障，提供康复和善终服务（三预防）。

全科医生面临的是建立和发展一种综合的、整体的、持续的和人格化卫生服务模式，这种服务要求全科医生既了解疾病，又要理解病人。

全科医生的责任在于维护其服务人群的健康，这要求全科医生有群体观念，其实践应着眼于人群，而不仅仅是病人个体。

第二节以人为中心的病人照顾案例二一、全科医生应诊中的4项主要任务

一位68岁女性病人,有糖尿病史10年，有高血压史近20年，口服药物控制血糖和血压，偶而测血糖空腹在9mmol/L左右，血压在150/90mmHg,近一个月因口干、体重下降来就诊。测空腹血糖16.8mmol/L.案例二

1、确认和处理现存问题是全科医生应诊时的主要核心任务。处理方案：

1）向病人了解病情.2）从全科医生角度分析患者血糖升高背后潜藏着的其他原因。3）从生物-心理-社会多角度多层面解剖。

现存问题就诊原因解剖生物层面心理层面社会层面分析问题的特性产生问题的可能心理背景问题对病人的影响产生问题的可能社会背景病人的看法、顾虑，期望图6-3以生物-心理-社会医学模式确认现患问题

在弄清上述问题的基础上制定一个处理方案（1）向病人解释病情，表示同情、理解（2）向病人说明处理方案，了解病人的看法

（3）与病人达成共识，协商、调整处理方案。（4）争取病人的自主性，承担起自我管理的责任。

2、连续性问题的管理3、预防性照顾4、改善求医遵医行为全科医生还应对连续性的问题如慢性病等进行管理（饮食、遗传、及情绪）

3、向病人介绍高血压慢性病平时的注意事项及其后果，利用每一次就诊机会针对病人的具体情况给予适当的预防性照顾。

4、在病人就医过程中注意两种病人

1）求医过多——反映病人紧张或有依赖心理

2）求医过少——可能病人健康意识不够或为经济条件所限。教育病人何时求医寻求何种层次及类型的医疗机构如何加强自我管理也是全科医生的重要任务1979年Stott和Davis将上述内容归纳为四点：

1、确认并处理现患问题

2、管理连续性问题

3、适时提供预防性照顾

4、改善病人的就医遵医行为

应诊确认现患问题预防性照顾管理连续性问题改善求医遵医行为图6-4全科医师应诊中的主要任务二、以患者为中心的接诊模式1983年Berlin和Fowkes共同提出LEARS模式LEARS接诊模式需要经过5步骤：

全科医生要先站在患者的角度倾听收集患者的所有健康问题及其对健康问题的认知或理解。

详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需要向患者的家属解释对上述健康问题的诊断或看法

在说明病情后，要容许患者有机会参与讨论，沟通彼此对疾病的看法。4、医生按所达成的共识提出对患者最佳或最合适的健康教育、检查及治疗建议。5、如患者对检查及治疗建议存在疑惑，需要与患者进上步协商（negotiate),最后确定医患双方皆可接受的方案。以患者为中心的接诊五步骤（详见P53，表2-4-1）LEARS接诊模式经过5步骤：第一步骤第三步骤第五步骤→

都能让患者充分发表自身意见也都参考患者的意义而提出解释或处置第二步骤第四步骤listen

acknowledgenegotiateExplainrecommend三、全科医疗的问诊方式全科医生的主要工作是“六位一体”，简明的问诊非常重要。以下是医生与病人问诊过程中的一段对话：

详见P53-55页

StuartLieberman(1986)年首次介绍了以BATHE作为广泛采用的医疗记录格式，

B(background)——代表背景（了解患者可能的心理？或社会问题）

A(affect)——代表“情感”（了解患者的情绪状态）

T(trouble)——代表“烦恼”（了解问题对患者的影响程度）

H(handling)——代表“处理”（了解患者的自我管理能力）

E(empathy)----移情，对病人的不幸表示理解和同情第三节健康信念模式与健康照顾（一）健康的信念

案例三、一位38岁的农村进城务工人员，在酒店做厨师工作12年，吸烟史20年，每天一包，因反复头晕2个月就诊。

检查结果：血压160/100mmHg,体重指数29kg/m²,有高胆固醇和高甘油三酯血症，空腹血糖6.6mmol/L（详见P55页医患对话）从本例引申出以下几个问题：

1、医生负责为病人看病

2、了解病人的健康信念

3、就医行为

4、遵医嘱性

健康的定义：

WHO1947年提出，健康是一种在身体上、精神上的完满状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。近年强调道德健康

心理健康表现为：

1、人格完整，自我感觉良好，积极情绪多于消极情绪。2、有较好的自控能力，保持心理平衡3、能自尊、自爱、自信及自知之明有。4、在自己所处的环境中有充分安全感