门诊和住院护理记录与交接制度

门诊和住院护理记录与交接制度第一章总则第一条为规范医院门诊和住院护理工作，确保患者安全和医疗质量，订立本制度。本制度适用于本医院全部门诊和住院护理工作人员。第二条门诊和住院护理记录与交接制度是指门诊和住院患者护理过程中的记录和护理工作交接的管理规范。第二章门诊护理记录与交接制度第三条门诊护理记录是指医院门诊科对患者就诊过程中护理工作的记录。第四条门诊护理记录内容应包含以下方面：患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、身份证号码等；就诊时间：患者就诊的具体日期、时间；主诉及病情描述：患者的主诉及疾病症状的认真描述；诊断：医生对患者疾病的初步诊断结果；护理过程记录：护士对患者在门诊期间的护理工作和相关情况的认真记录；医嘱执行记录：对医生诊断结果的认真执行情况记录；给药记录：对患者在门诊期间药物使用的认真记录；护理评估：依据患者疾病情况进行的护理评估结果；其他紧要信息：患者体温、血压等紧要指标记录；签名和日期：记录人员的签名和记录日期。第五条门诊护理记录应严格依照规定的格式进行书写，书写时应注意字迹清楚、内容准确，不得显现涂改现象。第六条门诊护理工作交接是指门诊护士将本身的工作内容和患者情况交接给接班的护士的过程。第七条门诊护理工作交接内容包含以下方面：患者基本信息：姓名、年龄、门诊号等；主诉和病情描述：患者主诉以及疾病的认真描述；医嘱执行情况：包含医生开具的药物和治疗等医嘱的执行情况；特殊情况：如患者突发症状、处理措施等。第八条门诊护理工作交接应以口头交接和书面记录相结合的方式进行。交接时应明确、准确，并进行双向确认。第三章住院护理记录与交接制度第九条住院护理记录是指医院住院科对患者住院期间护理工作的记录。第十条住院护理记录内容应包含以下方面：患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、身份证号码等；入院记录：患者住院前的病情描述、体格检查结果等认真记录；护理计划：依据患者疾病情况订立的护理计划及护理目标；护理过程记录：护士对患者在住院期间的护理工作和相关情况的认真记录；医嘱执行记录：对医生诊断结果的认真执行情况记录；给药记录：对患者在住院期间药物使用的认真记录；护理评估：依据患者疾病情况进行的护理评估结果；输液输血记录：对患者输液和输血的认真记录；出院记录：患者出院前的病情描述、治疗情况等认真记录；签名和日期：记录人员的签名和记录日期。第十一条住院护理记录应严格依照规定的格式进行书写，书写时应注意字迹清楚、内容准确，不得显现涂改现象。第十二条住院护理工作交接是指住院护士将本身的工作内容和患者情况交接给接班的护士的过程。第十三条住院护理工作交接内容包含以下方面：患者基本信息：姓名、年龄、住院号等；主诉和病情描述：患者主诉以及疾病的认真描述；医嘱执行情况：包含医生开具的药物和治疗等医嘱的执行情况；特殊情况：如患者突发症状、处理措施等。第十四条住院护理工作交接应以口头交接和书面记录相结合的方式进行。交接时应明确、准确，并进行双向确认。第四章管理措施第十五条违反本制度的护理工作人员将依照医院相关规定受到纪律处分。对因违反规定给患者造成损失的，应承当相应的法律责任。第十六条医院应对护理人员进行规范培训，提高其护理技能和专业素养。第十七条医院将定期对门诊和住院护理记录与交接制度进行评估和改进，以不绝提高医疗质量和服务水平。第五章附则第十八条本制