定点医疗机构医保科管理制度

定点医疗机构医保科管理制度第一章总则第一条目的与依据本制度旨在规范和提高定点医疗机构医保科的管理水平，确保医保基金的合理使用和规范报销流程。本制度参照国家相关法律法规、政策和行业标准，结合本企业实际情况订立。第二条适用范围本制度适用于本企业内全部定点医疗机构的医保科工作。第三条定点医疗机构医保科的职责定点医疗机构医保科是医疗机构内负责医保业务管理的职能部门，重要负责医保业务的报销审核、费用掌控、医保政策宣传和服务等工作。定点医疗机构医保科应当与医院内其他科室、卫生技术部门紧密搭配，共同完成医保工作。第四条职责分工定点医疗机构医保科应当明确职责分工，确保各项工作有序进行。定点医疗机构医保科应当设立医保业务审核组和医保政策服务组，分别承当不同的工作职责。医保业务审核组负责医疗费用的审核、报销、结算等工作。医保政策服务组负责医保政策的宣传、患者服务、问题咨询等工作。第二章医疗费用审核与报销第五条医疗费用审核原则定点医疗机构医保科在审核医疗费用时，应严格遵守国家医保政策和相关规定，确保审核结果准确、合理、合法。定点医疗机构医保科审核医疗费用应重视细节，确保费用清单的完整性和真实性。第六条医疗费用审核流程定点医疗机构医保科应建立完善的医疗费用审核流程，包含费用申报、费用核对、费用初审、费用复核等环节。医疗费用审核应当及时进行，不得拖延审批时间，尽快完成报销流程。第七条医疗费用报销标准定点医疗机构医保科应当依照国家相关规定和定点医疗机构医保协议商定的报销标准进行费用报销。定点医疗机构医保科对不符合报销标准的费用应及时通知相关科室和患者进行调整。第八条费用掌控措施定点医疗机构医保科应当订立合理的费用掌控措施，避开医保基金挥霍和滥用。定点医疗机构医保科应当加强与药品采购和药房管理部门的沟通和协调，确保药品费用的合理使用和安全使用。第三章医保政策宣传与服务第九条医保政策宣传定点医疗机构医保科应当及时宣传国家医保政策和相关文件，引导患者正确使用医保资源。定点医疗机构医保科应当定期组织医保政策宣讲和培训活动，提高医护人员对医保政策的理解和遵守程度。第十条患者服务定点医疗机构医保科应当供应便捷、高效的医保服务，解答患者对医保政策的疑问。定点医疗机构医保科应当通过电话、微信、邮件等方式，及时回应患者的咨询和投诉。第十一条问题咨询解答定点医疗机构医保科应当设立咨询解答专区，负责解答患者和医护人员的问题。定点医疗机构医保科应当及时发布医保政策解读和常见问题解答，供应便利的咨询渠道。第四章绩效考核与监督检查第十二条绩效考核定点医疗机构医保科应建立健全的绩效考核制度，对医保业务的审核、报销、服务等方面进行绩效考核。绩效考核结果应作为医保科人员晋升、奖惩的紧要依据。第十三条监督检查定点医疗机构医保科应接受上级卫生主管部门和医保监督部门的监督检查，搭配执法人员的工作。定点医疗机构医保科应自动接受内部审计和外部评估，及时整改存在的问题。第五章附则第十四条本制度的解释权本制度的解释权属于本企业管理负责人及相关部门，任何单位和个人未经授权不得擅自解释和更改。第十五条本制度的修订本制度的修订由本企业管理负责人及相关部门负责。修订后的制度经批准后，应及时向本企业全部定点医疗机构