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文档简介

门急诊病历编码与索引管理制度第一章总则第一条为提高医院门急诊病历管理的规范性和准确性，保证医疗质量，特订立本制度。第二条本制度适用于我院全部门急诊病历的编码与索引管理。第二章编码管理第三条医院门急诊病历编码采用国家统一编码标准，具体编码体系由医院依据实际情况确定并向有关部门备案。第四条医院门急诊病历编码由医院信息科负责维护和管理，确保编码的唯一性和连续性。第五条医院门急诊病历编码应与病历内容相全都，反映病历的诊断和治疗过程。第六条医院门急诊病历编码应包含以下内容：患者基本信息，如姓名、性别、年龄等；就诊科室、医生信息；诊断结果、疾病编码；治疗过程、操作编码；检查结果、检验编码；处方、药物编码；特殊治疗、手术编码。第七条患者在医院就诊后，门急诊医生应按规定填写病历，并由医生本人校对和签名。第八条病历编码应在病历填写完毕后立刻进行，确保编码的及时性和准确性。第三章索引管理第九条为方便医院对门急诊病历的查找和统计分析，需建立完善的病历索引系统。第十条病历索引系统由医院信息科负责建设和维护，索引内容包含以下基本信息：患者姓名、性别、年龄；就诊时间、科室、医生；诊断结果、疾病编码；手术操作编码；检查结果、检验编码。第十一条索引系统应具备以下功能：支持依照患者基本信息、就诊时间、医生等条件进行检索；支持依照疾病编码、手术编码、检查编码等条件进行检索；支持快速定位具体病例，并供应完整的病历内容；支持对索引数据进行备份和恢复。第十二条索引管理人员应对索引数据进行定期维护和更新，确保数据的完整性和准确性。第十三条索引数据的访问权限应进行合理的设置，医院内部人员依据工作需要调配相应的权限。第四章保密与安全管理第十四条医院门急诊病历编码和索引数据应严格保密，未经授权不得向外界泄露。第十五条医院信息科应采取相应的措施，确保门急诊病历编码和索引数据的安全。第十六条医院信息科应定期进行数据备份，并订立相应的数据恢复计划，以应对数据丢失等意外情况。第十七条全部在门急诊病历编码和索引管理过程中发现的违规行为，应立刻报告给医院管理部门，由相关部门进行调查处理，并采取相应的矫正措施。第五章监督与检查第十八条医院管理部门应定期对门急诊病历编码与索引管理工作进行监督和检查，发现问题及时处理。第十九条对于严重违反本制度的行为，医院管理部门有权采取相应的纪律处分措施，并报请有关部门追究法律责任。第六章附则第二十条本制度由医院管理部门负责解释。第二十一条本制度自发布之日

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