安全系统工程学 课件 2.4网络视频-安全系统工程-事故致因理论4

安全系统工程目录绪论1事故致因理论2系统安全分析3系统安全评价4系统安全预测5系统安全决策67实务-安全评价2.事故致因理论能量转移论轨迹交叉论人因素的系统理论综合原因论关键知识点引导语事故发生的原因会是因为能量的转移吗？能通过避免人为失误来阻止事故发生吗？重点回顾人失误论、扰动起源论生产系统中可以相互转变为各种能量形式的有：势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能。2.事故致因理论能量转移论能量转移论：人受伤害的原因只能是某种能量的转移。能量逆流于人体造成伤害的分类方法有两类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的。第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例2.事故致因理论能量类型产生的原发性损伤举例与注释机械能移位、撕裂、破裂和压榨，主要损及组织热能炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次电能干扰神经--肌肉功能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次电离辐射细胞和亚细胞成分与功能的破坏化学能伤害一般要根据每一种或每一组的具体物质而定由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例2.事故致因理论影响能量交换类型产生的损伤或障碍的种类举例与注释氧的作用生理损害，组织或全身死亡热能生理损害，组织或全身死亡防止能量逆流于人体的措施2.事故致因理论限制能量的系统；用较安全的能量代替危险性大的能源；应用防止能量蓄积的系统；控制能量释放；延缓能量释放；开辟释放能量的渠道；在能源上设置屏障；在人、物与能源之间设置屏障；在人与物之间设置屏蔽；提高防护标准；改变工艺流程；修复或急救。事故原因分析：硫化碱废水遇乐果、敌敌畏生产中含有氯化氢及氯乙酸等产生硫化氢。2.事故致因理论北京农药二厂废渣中毒事故违反化工部颁发的关于罐内作业的有关规定，未办理许可证，未进行分析，也未设监护人便擅自同意并进入废水池协助作业。进池挖废渣的农民未经培训。三名参加抢救的人员违反有关规定，未佩戴面具便进行抢救而导致中毒事故发生。戴防硫化氢过滤器参加抢救的人员违反规定，在含硫化氢的环境中，反佩戴可防氨、硫化氢的过滤式面具进池抢救，引起急性苯中毒。防止同类事故的措施：严格执行进罐作业的规定。教育广大职工了解本岗位所接触的物料的种类、性质及防护措施。各种防毒面具应定点存放，专人保管，以保证使用的安全性。2.事故致因理论人的不安全行为和机械或物质危害是人-机系统中构成能量逆流的两系列，人流与物流（能量流）的轨迹交叉点－－就是发生生产事故的“时、空”。轨迹交叉理论的侧重点是说明人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除了“起因物”，当然就不会出现“施害物”，“砍断”物流连锁事件链，使人流与物流的轨迹不相交叉，事故即可避免。轨迹交叉论的重要性及特点：系统观点2.事故致因理论轨迹交叉论人的事件链：A.生理、先天身心缺陷；B.社会环境、企业管理上的缺陷；C.后天的心理缺陷；D.视、听、嗅、味、触五感能量分配上的差异；E.行为失误。人的行为自由度很大，生产劳动中受环境条件影响，加之自身生理、心理缺陷都易于发生失误动作或行为失误。物的事件链：a.设计上的缺陷；b.制造、工艺流程上的缺陷；c.维修保养上的缺陷，降低了可靠性；d.使用上的缺陷；e.作业场所环境上的缺陷。2.事故致因理论轨迹交叉事故模型人的事件链随时间进程的运动轨迹按A→B→C→D→E的方向线顺序进行；物质或机械的事件链随时间进程的运动轨迹按a→b→c→d→e的方向线进行。2.事故致因理论轨迹交叉事故实例2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙盐田坳隧道施工工地，该工程施工单位某公司向某商行所租赁的拖式混凝土泵的随机操作维修工蒋某一人在泵旁，用手持式电动砂轮机进行维修工作。该员工工作中穿拖鞋，时逢阴雨天，地面非常潮湿，因手持式电动砂轮机漏电，导致触电倒下且未能脱离电源。13时30分左右，另一员工发现蒋倒在地上不动，手还握着砂轮机，随即向公司领导和公安机关报案，后经法医鉴定是意外电击死亡。2.事故致因理论人的不安全行为和物的不安全状态是事故直接原因。GB6442—86《企业职工伤亡事故调查分析规则》将机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为规定为事故的直接原因。国家标准GB6441—86《企业职工伤亡事故分类标准》具体规定了不安全状态和不安全行为的类型。S-O-R的人因素模型-瑟利模型2.事故致因理论人因素的系统理论把人、环境（包括机械）系统中事故发生的过程，分为两个阶段，每个阶段又包含三类心理和生理成分：两个阶段：是否产生迫近的危险（危险构成—指形成潜在危险）；是否造成伤害或损坏（出现危险的紧急期间：指危险由潜在状态变为现实状态）。三类心理、生理成份：对事件的感觉（刺激，Stimulate）；对事件的认识（内部响应、认识活动，Organism）；生理行为响应（输出，Respond）。S-O-R的人因素模型-瑟利模型危险出现和危险释放。每组包含三类心理、生理成份：对事件的感觉；对事件的认识；生理行为响应。在危险释放期间，如果不能避免危险，则将产生伤害或损坏。2.事故致因理论人因素的系统理论操作过程S-O-R的人因素的综合模型1978年，安德淼等应用瑟利模型分析60件工伤事故后，增加了一组提前步骤，即：构成危险的来源及可察觉性；运行系统内部波动(变异性)；控制此波动使之与操作波动相一致。对瑟利模型的增补始于控制系统。问及系统是否能观察到(通过仪表或人的感官)，阻止察觉是否可能（主要指有无噪声、照明不良或因栅栏而阻碍了对工作过程的察觉）。2.事故致因理论2.事故致因理论1970年，海尔认为，当人们对事件的真实情况不能做出适当响应时，事故就会发生，但并不一定造成伤害后果。海尔的模型集中于操作者与运行系统的相互作用，是两个闭环反馈系统，显示出四个方面的相互关系：察觉情况，接受信息；处理信息；用行动改变形势；新的察觉、处理，响应。2.事故致因理论海尔模型事故的发生绝不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括：直接原因间接原因基础原因事故是社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发所造成的结果，模式结构，可用下列公式表达：生产中的危险因素+触发因素=事故2.事故致因理论综合原因论2.事故致因理论偶然事件触发生产中的危险因素(事故隐患）社会因素管理因素经济文化社会历史法律民族习惯学校教育社会因素管理缺陷不安全状态不安全行为(管理责任）(物的环境原因）(人的原因）起因物肇事人物体物质能量加害物自己

他人受害人事故现象事故类型事故损失基础原因间接原因直接原因事故经过事故现象直接原因:

不安全状态(条件)和不安全行为(动作)，这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素(或称为事故隐患)。间接原因：

管理缺陷、管理因素和管理责任。造成间接原因的因素称为基础原因，包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、法律等。偶然事件触发：

由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故