《漂浮导管》课件

漂浮导管的临床应用胜利油田中心医院心血管外科褚耀南概念Swan-Ganz导管监测血流动力学：是研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题的方法，即流量、阻力、压力之间关系。3Swan-Ganz导管的历史Swan-Ganz导管的作用测量肺动脉压气囊充气时测量肺动脉嵌压测量右心房压力〔中心静脉压〕通过温度稀释法测量心输出量通过光纤法测量混合血氧饱和度原理在心室舒张末期肺动脉舒张期压力=左心室舒张末期压力=左心房平均压力=肺动脉嵌压可间接监测左心功能适应症诊断适应症：明确诊断监护的适应症：指导治疗、判断疗效治疗的适应症：通过Swan—Ganz导管进行心脏起搏等。诊断适应症⑴瓣膜损害，如急性二尖瓣返流；⑵右室功能不全⑶心室间隔缺损⑷慢性充血性心衰〔限制性心包炎、心肌病变等〕⑸心包填塞⑹休克的鉴别⑺低心排血量综合征⑻评价心室功能⑼鉴别肺水肿〔心源性或渗透性〕⑽肺动脉高压和肺栓塞⑾评价机体对氧的运输能力监护的适应症绝对禁忌症*右心室流出道梗阻*肺动脉瓣或三尖瓣狭窄*肺动脉严重畸形*法洛氏四联症相对禁忌症直接测定指标RAP〔右房压〕RVP〔右室压〕PASP〔肺动脉收缩压〕PADP〔肺动脉舒张压〕PAP〔肺动脉压〕PAWP〔肺动脉嵌压〕CO〔心输出量〕间接测定指标:通过计算SVI〔每搏功指数〕CI〔心功指数〕TPR〔体循环阻力〕PVR〔肺循环阻力〕LvSwL〔左室功〕RvSwL〔右室功〕准备好穿刺针，导丝，扩张器，外套管，Swan-Ganz导管，压力传感器，压力冲洗装置等患者应有可靠的静脉通路，床旁应备有除颤器及利多卡因、肾上腺素等急救药品。PAC外套上保护鞘，将肺动脉腔及CVP腔用盐水冲注，与标定好的换能器相连，注1.5ml气体检查气囊是否匀称将PAC置于患者身上以观察其自然曲度，并设计如何有利于导管顺利漂入心脏置管的准备工作置管位置：右颈内静脉(常用)右锁骨下静脉左锁骨下静脉股静脉肘正中静脉易于定位易于穿刺提供了进入上腔静脉的最直接通路Swan-Ganz置管为何要首选右侧颈内静脉，而不是左侧？右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可防止气胸、血胸；右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘；右侧解剖变异少，易于穿刺定位；右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。根据插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。PAC进入20cm,应显示CVP波形。典型的心房压力波形表现为a、c、v波，压力波动幅度大约在0-8mmHg。ml，然后PAC继续前行至出现右室压力波形，此时深度为30-35cm。右室收缩压为达25mmHg，舒张压为0-5mmHg，PAC继续前行直至出现肺动脉波形〔此时深度为40-45cm〕，常可出现室早。PAP收缩压为15-25mmHg，舒张压为5-15mmHg，PAC继续推进直至出现PAWP〔深度约为50-55cm〕,当气囊放气后再显示PA波形。PAWP为5-12mmHg。导管的置入导管置入15-20CM时可出现低平的静脉波形

气囊注气1.5ml,使其可随血流漂浮，以适当的速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回0点。

继续行进，随血流漂之肺动脉，标志：肺动脉压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著升高。

热稀释右心房压右心室压肺动脉压肺毛细血管楔压冷水注射正常置管全程波形血流动力学计算正常值 (mmHg)右心房:右心房压RAP：-1-7平均值〔MRAP〕：4右心室：收缩压〔RVSP〕15-25舒张压〔RVDP〕0-8正常值 (mmHg)肺动脉：收缩压〔PASP〕15-25舒张压〔PADP〕8-15平均压〔MPAP〕10-20嵌顿压(PAWP〕6-12左心房压(LAP〕6-12压力测定及其意义右房压〔RAP〕也代表CVP是右室功能和血容量的监测指标正常值：6-12cmH20〔1-6mmHg〕右房压的改变与以下因素密切相关：血容量静脉血管张力右室功能

压力测定及其意义右室压〔RVP〕正常值：20-30/0-5mmHg

压力测定及其意义肺动脉压〔PAP〕正常值：15-30/5-14mmHg平均压为10-20mmHg肺动脉高压的诊断标准〔WHO〕：静息状态下，平均压>25mmHg运动过程中，平均压>30mmHg目前我国的诊断标准：平均压>20mmHg或收缩压>30mmHg

压力测定及其意义肺毛细血管楔压〔PCWP、PAWP〕反映左房平均压及左室舒张末压〔LVEDP〕

正常值：4-12mmHg

压力测定及其意义组别PCWPCVPBP提示治疗1↓↓↓血容量不足补充血容量

2↓↓－左心衰竭强心利尿

3↑↑↓血容量过多SVR↑血管扩张剂、利尿剂

4↑↑－血容量过多强心利尿或心功能差

5－↑－血容量过多控制入量、利尿治疗或右心衰竭

6↑↑↑↑↓低心排、心包填塞强心利尿、或严重的心衰心包引流

7－－↓心肌收缩力下降强心药物和钙剂

心排血量的测定每搏量〔SV〕：心室每次搏出的血量。成人平均70mLCO：心室每分钟搏出的血量。正常值：4-8L/minCI：CO/体外表积。正常值分/m2SVR：左心室射血时克服的阻力血压＝CO×SVRPVR：正常为SVR的1/6

心排血量的测定影响CO的因素：

回心血量心功能血管阻力心率心室功能的评估

心室功能：可用前负荷、后负荷、搏出量评估右心室左心室前负荷CVPPCWP后负荷PVRSVR心搏出量SVSV血流动力学的指数变化组别血压CVPLVEDPCO处理Ⅰ－↓↓↓↓补充血容量Ⅱ－↑↑－利尿扩血管Ⅲ↓－－－血管收缩药Ⅳ－↑↑↑↓利尿扩血管Ⅴ↓↑↑↓综合治疗混合静脉血氧饱和度的监测目的：

间接的了解氧供需平衡的情况。及时获得信息，采取措施。观察治疗效果，及时调整。影响因素：

心输出量、血红蛋白、动脉血氧含量和组织耗氧量

SvO2的临床意义：正常值：68%-77%〔75%左右〕<68%，提示氧输送下降或氧耗增加<60%，提示氧供需平衡失代偿<50%，出现无氧代谢和酸中毒<40%，代偿能力已达极限<30%，提示病人濒临死亡

SvO2的临床意义：

当组织耗氧量稳定，SvO2下降，提示：动脉血氧含量↓或CO↓

动脉血氧含量正常，可以推断为CO↓所致最主要并发症心律失常导管打结、扭曲肺动脉破裂、肺出血感染血栓形成和栓塞其它：房室传导阻滞，三尖瓣及肺动脉瓣的损害，气胸，肝素诱导的血小板减少症，橡胶材料过敏谢谢！

主动脉球囊反搏适应症主动脉球囊反搏适应症主动脉球囊反搏禁忌症主动脉球囊反搏并发症危险因素：女性、糖尿病、高血压、肥胖、有吸烟史及休克是导致出现IABP并发症的相关危险因素

球囊插入期的并发症A.内膜损伤，动脉破裂：发生率约2%-4%。应掌握正确插管方法，降低其发生率；B.血栓脱落而产生栓塞；动脉阻塞，导致腿部的血流受阻；C.无法通过IABP导管。反搏期并发症A.血栓形成：长期卧床，应用抗凝不当，易致血栓形成。血栓脱落可致栓塞。IABP应用中应保持球囊在体内连续工作，保持ACT在150～180秒；B.气栓：球囊漏气造成。目前多采用球囊压力监测，一旦出现漏气，IABP马上停止工作；C.血小板生成减少；D.感染：严重时可致败血症。严格注意无菌操作，应用抗菌素预防，可控制其发生率；E.出血：可发生于血管穿刺部位；F.主动脉破裂；G.由于IABP导致安装所造成的循环受阻：球囊过高时阻塞锁骨下动脉，球囊太低时阻塞肾动脉；

H.ICU综合症；I.下肢缺血。撤除期并发症A.血小板减少；B.