中医诊断之咳嗽

咳嗽1/25/20251一、概述【概念】是指因外感或内伤等因素，致肺失宣肃，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。1/25/20252有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，因此以咳嗽并称[但南方民间就称“咳”]。《活法机要》“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。”1/25/20253咳嗽作为症状、作为病证，在内科中都属于发病率高的。虽然病情一般较轻，但治疗却属不易。有俗语：“病人嗽一嗽，医生眉头皱一皱。”1/25/20254【文献简介】病名最早见于《内经》。《素问·宣明五气》：“五气所病，……肺为咳”；《素问·咳论》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，五脏六腑之咳，“皆聚于胃，关于肺”。《诸病源候论·咳嗽候》，有五脏之咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。1/25/20255金·刘完素咳嗽论始谓：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。”1/25/20256朱丹溪《丹溪心法》谓“上半日多嗽者，此属胃中有火，用贝母、石膏降胃火。午后嗽者，多属阴虚，必用四物加炒黄柏、知母降火”，“五更嗽多者，此胃中有宿疾，至此时流入肺经，以知母、地骨皮降肺火；黄昏嗽多者，火浮于肺，不宜用凉药，宜用五味子敛而降之。”

1/25/20257《医学正传》强调治咳必须重视调畅气机，认为“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必须顺气为主，是以南星、半夏胜其痰，而咳嗽自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”，补充了咳嗽的治疗内容。

。1/25/20258《景岳全书·咳嗽》将咳嗽分“外感与内伤”两大类。1/25/20259清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽的治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳嗽，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之”等六条治咳之禁，对后世颇多启迪。

1/25/202510沈金鳖《杂病源流犀烛》则谓：“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”则咳嗽都是有声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。1/25/202511叶天士《临证指南医案·咳嗽》指出：“若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之。因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降甘淡……若因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。若因秋燥，则嘉言喻氏之议最精。若因于火者，即温热之邪，亦以甘寒为主……至于内因为病，不可逐一分之。有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络。若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金木双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。”

1/25/202512【证侯特征】肺失宣肃、肺气不清、上逆作声而致咳嗽。主要症状：咳嗽、咯痰。1/25/202513【范围】西医的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主要临床表现者。1/25/202514二、病因病机咳嗽----声音变化的一种，“肺如钟，撞则鸣”----“金实不鸣”、“金破不鸣”。“金实”----邪气阻滞----受外感，从内生外感：六淫、疫疠之邪，内生：与脏腑功能失调有关，“土不生金”----“痰”、“木火刑金”----“火”、肺肾功能不相协调。“金破”----肺脏虚损----主要有“阴伤”与“气耗”两类。1/25/202515【病因】1、外邪袭肺：六淫之邪----“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳（《河间六书·咳嗽论》）”，但六淫又以风为先导，风挟寒邪居多，“六淫皆令人咳，风寒为主（景岳）”；还可挟热、燥等成风热、风燥为患。外邪致病，有邪气太盛为淫之因，也有起居不慎、寒温失宜或过度劳累等卫弱而六淫相对太过为淫之变。1/25/2025162、内邪干肺：脏腑功能失调，内生邪气干肺（脾虚生痰、肝火犯肺、肾虚及肺）；也可肺脏本病（气、阴之伤），肺失宣降。至于烟尘、异味气体之类，工业开始发达多见。1/25/202517【病机】发病：邪气干肺，可致肺失宣肃、肺气上逆作咳。邪有从外入，也有邪自内生。外入者发病急，正邪相争多剧；内生者发病潜隐而正邪相争多缓。病位：“咳证虽多，无非肺病”----病位主要在肺。“五脏六腑皆令人咳”----涉及脾、肾与肝。主要病机：邪犯于肺，肺气上逆。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅。内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪上干于肺。1/25/202518病性：外感咳嗽为邪气外袭，多属实证，但有正损邪侵之实中兼虚证。内伤咳嗽为脏腑功能失调所致，可有内生邪气，主要为“痰”与“火”，也可有脏腑虚损，主要为肺气虚或肺阴虚。因此，多属虚证或虚实夹杂之证。1/25/202519病势：肺外合皮毛，上连气道，开窍于鼻，内为五脏华盖，不耐寒热而有“娇脏”之称，内外邪气侵扰均可致宣降失司而为咳。但一般外感邪气其感速，其势骤，因此咳嗽一病的发展趋势多由表入里，由实转虚、虚实夹杂，病由上而下，由肺及脾，久而及肾。病机转化：外感咳嗽进一步演变，可以风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰；外感与内伤相互影响，如由实转虚、因虚致实；外感不复则成内伤，内伤反复不愈则可致肺、肾、心、脾亏虚，气滞、痰凝、血瘀、水停而终成肺胀。1/25/202520三、诊查要点【诊断论据】1、临床特征：咳嗽：咳逆有声（时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素）。咯痰：（痰的色、质、量、味）。2、病史特点：外感咳嗽：起病急、病程短、伴有寒热表证等肺卫证候。内伤咳嗽：反复发作、病程较长、每因外感而诱发、并有其他脏腑病变兼证。1/25/202521关于咳嗽症状之诊断，望色、闻声、切脉、观舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的性质，包括得病的久暂，突发与渐发，单发与连续，日夜的轻重，声音的强弱高低，痰量的多少、色泽、气味、稠粘程度、是否带血，以及睡眠、饮食、二便的情况，病史的经过，与年龄、性别、职业，均应有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊症状，并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。1/25/202522【咳嗽特点】咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥。咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者为阴虚或气虚。咳声粗浊者为风热或痰热伤津所致。早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。咳而声低气怯者属虚；宏亮有力者属实。饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气气火；劳累、受凉后加重者为痰湿、虚寒。1/25/202523【痰的特点----量、色、味】量：少痰多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。色：痰白而稀薄的属风、属寒；痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。痰黄而稠者属热。血痰多为肺热或阴虚；脓血相兼痰，为痰热瘀结成痈之候。咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘者为心肺阳虚，气不主血。味：痰有热腥味或腥臭气为痰热；味甜属痰湿，味咸属肾虚。1/25/202524【病证鉴别】先了解相关病名，具体在本章节之后总结。1、肺痨==病因、主症、X线与其它理化检查2、肺胀==病史、主症除咳嗽外尚有胸中烦闷、膨膨胀满、喘咳上气、甚至面目晦暗、唇舌紫绀、颜面四肢浮肿3、哮证与喘证==主症（哮与喘均可兼咳）4、肺痿==主症（咳嗽而见咯吐浊唾涎沫）1/25/202525【补充此病证鉴别与书本不同的说明】由于“肺之病均致咳嗽”，因此肺系疾病均有“咳嗽”表现----即“咳嗽”是肺系病证的最基本症状。咳嗽在中医学兼“症状”与“独立性疾病的病名”双重身份。作为病名：以咳嗽为最突出、最急于治疗的主要症状，无肺系病变的其它症状与体征。是外感或内伤引起的“肺失宣降、肺气上逆”为主要病理。作为症状：不仅有咳嗽症状，还有肺系其它病证的症候时，表明咳嗽并不代表主要矛盾，此时的咳嗽是一个症状。另外注意：西医的某些灾难性疾病早期表现出的往往病人也不重视的咳嗽症状。1/25/202526【相关检查】血液----常规与血沉。痰----涂片与培养。X线----很重要但对阴性结果时又要有必要的警觉。1/25/202527四、辨证论治『辨证要点』1、辨外感与内伤：发病、病程、伴随症状。外感为新病，起病急，病程短，伴有表证；内伤为久病，反复发作，病程长，伴有其它脏病症候。2、辨证侯虚实：外感咳嗽多为实证；内伤咳嗽与痰或火有关者为邪实或兼有正虚，而肺阴亏损或肺气亏耗者为虚。1/25/202528『治疗原则』外感==祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺气）内伤==祛邪止咳、扶正补虚、标本兼顾（重在调理肺脏功能）----直接治肺、培土生金、金水相生等间接治肺法。按部位则为治上、治中、治下之法：治上：直接治肺法，有温宣、清肃之法。治中：治脾，还有治肝。“培土生金”：健脾化痰与补脾养肺；“木火刑金”----清肝泻火。治下：治肾。“金水相生”。《素问·咳论》1/25/202529『治疗禁忌』☻古训：“见咳治咳，是为下工。”外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。敛肺与收涩之剂，易致肺气郁遏，肺气不宣则不能达邪外出，邪恋不去，久则伤正。[合适的治法？]内伤忌用宣肺散邪之法。宣散之剂，易伤肺气，损耗阴液，而使正气更虚。1/25/202530『分证论治』主要分“外感”与“内伤”两大类。1/25/202531①风寒袭肺证证主症：咳嗽声重有力，咯痰稀薄色白。风寒表证：恶寒发热，头身疼痛。舌、脉：舌质与病前无变化。脉浮或浮紧。理风寒外束，肺卫失宣。法疏风散寒，宣肺止咳。方三拗汤合止嗽散。药1/25/202532加减：风寒明显加发散。咳嗽音哑加胖大海、凤凰衣、玉蝴蝶。夹痰湿（痰粘胸闷苔腻）加平胃散、二陈汤。表寒未解而里有郁热（痰黄稠、口干渴、心烦）加生石膏、黄芩、桑白皮。1/25/202533《丹溪心法》“喘嗽遇冬则发，此寒包热也，解表则热自除，用桔梗枳壳汤，枳、桔、橘、半，再加防风、麻黄、紫苏、木通、黄芩。”《辨证录》“春夏则安然，一遇秋凉即咳嗽不宁，人以为肌表之疏泄也，谁知是郁热之难通乎，……秋冬之际，皮肤致密，内热艰于外发……当归五钱、大黄一钱、贝母二钱、花粉三钱、薄荷一钱、荆芥一钱、黄芩二钱、桔梗梗二钱、白术三钱、陈皮三分、神曲五分----大黄去而不守，当归补而不滞，白术利而不攻”

1/25/202534②风热犯肺证证主症：咳嗽较剧，痰粘或黄稠，咯痰不爽。风热表证：恶寒发热，身热汗出，头痛身楚，伴口干咽痛。舌、脉：舌苔薄白，脉浮数或浮滑。理风热犯肺，肺失清肃。法疏风清热，宣肺止咳。方桑菊饮加减（临床不如麻杏甘石汤）药1/25/202535加减：内热较明显加黄芩、知母、生石膏，或泻白散等。热壅咽痛加射干、山豆根、挂金灯、赤芍等。热灼津伤加沙参、天花粉、芦根。夏暑夹湿加杏仁、苡仁、香薷、六一散之类。也可以用三仁汤加麻黄。1/25/202536③风燥伤肺证证主症：咳嗽，干咳少痰，伴口、鼻、咽喉、唇、舌干燥。风邪袭表证。头痛身楚与恶寒发热之类。舌、脉：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津，脉浮数或小数。理风燥伤肺，肺失清润。法疏风清肺，润燥止咳。方桑杏汤加减（温燥----风热挟燥邪犯肺）。杏苏散加减（凉燥----风寒挟燥邪犯肺）。药1/25/202537加减：寒重散寒。热重清肺。燥甚伤津，加沙参麦冬。燥易伤络，加白茅根清热止血之类。1/25/202538六淫之中，尚有湿邪。邪侵肺卫，宣降失常，气郁化热，津凝成湿，湿热痹郁可成上焦湿热证。主证：肢体酸软重痛，咽痛，咳嗽，气喘；湿热见证有发热汗出不畅，胸闷纳差，面色淡黄或如油垢，秽气触人，舌尖红，苔黄腻，脉濡数。治疗：上下分消，即清轻宣达展其气机，淡渗利水导湿下行（清其气郁之热，利其津凝之湿，开宣肺气之痹）。选方：甘露消毒丹，三仁汤加麻黄、桔梗、枇杷叶、矮茶风。1/25/202539①痰湿蕴肺证证主症：咳嗽反复发作，痰多，色白粘腻稠厚。痰湿内阻证：胸闷；脘痞，呕恶。脾湿动而为痰：纳呆，神疲体倦，每于早晨食后咳甚痰多，进甘甜油腻加重[但病人又喜欢吃是另外回事]。舌、脉：舌苔白腻，脉滑。理脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。法燥湿化痰，理气止咳。方二陈平胃散合三子养亲汤。药1/25/202540加减：寒痰（饮）：加干姜、细辛、白芥子。脾虚明显：四君子益气。1/25/202541②痰热郁肺证证主症：咳嗽痰多粘厚质稠而黄，咯吐不爽。痰阻气机：气粗息涌，胸胁胀满。里热证：面赤身热口干口渴尿黄便秘。舌、脉：热证舌脉。理痰热壅肺，肺失肃降。法清热肃肺，豁痰止咳。方清金化痰汤加减。药黄芩、山栀、桑白皮、知母、瓜蒌仁、贝母、橘红、茯苓、麦冬、桔梗、甘草。1/25/202542加减：腑气不通：合宣白承气汤；痰热伤津：合沙参麦冬汤。1/25/202543③肝火犯肺证证主症：上气咳逆阵作，痰少质粘，滞于咽喉难咯。肝火炽盛证：咳时面红目赤，胸胁窜痛；症状随情绪波动而增减，平素性急易怒。舌、脉：舌质红，苔黄，脉弦数。理肝郁化火，上逆侮肺。法清肺泻肝，顺气降火。方黛蛤散合加减泻白散。药泻白散加知母黄芩桔梗青皮陈皮。1/25/202544加减：丹溪：“咳逆嗽，非蛤粉、青黛、瓜蒌、贝母不除”。

肺气郁滞：胸闷气逆，加瓜蒌桔梗枳壳旋覆花。痰粘难咯：加海浮石知母贝母之类。火盛伤津：合沙参麦冬汤之类。1/25/202545④肺阴亏耗证证主症：干咳少痰而粘，咳声短促，口干咽燥；或声音逐渐嘶哑，或痰中带血丝。阴虚内热证：颧红，盗汗，五心烦热等。舌、脉：舌质红，少苔，脉细数。理肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。法滋阴润肺，化痰止咳。方沙参麦冬汤加减。药沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生扁豆、甘草。1/25/202546加减：气阴两耗：合生脉散；肺气不敛：咳而气促，加五味子、诃子；阴虚潮热者兼清虚热；痰黄者加海蛤粉、知母、黄芩。《苍生司命》“阴虚劳嗽，通用百部、款冬、紫菀、百合、沙参、麦冬、五味、知母、黄柏、黄芩、白芍、生地。”丹溪：“知母止嗽清肺，滋阴降火，夜嗽宜用。”

1/25/202547肺肾气（阳）虚==（肺脾肾阳气亏虚，摄纳无力，肺气上逆）==温肾健脾益肺，止咳化痰==苓甘五味姜辛汤加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、黄芪、党参之尖。（兼水肿、小便不利，改用真武汤加细辛、五味子、黄芪、党参）瘀血咳嗽==（胸背跌仆损伤，瘀血内阻，肺气不利）==化瘀肃肺==旋覆花汤（亦可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子）1/25/202548干咳注意药物如ACEI类所致。注意刺激性咳嗽的干咳无痰疾病的严重性疾病。辛润理肺汤：麻黄、杏仁、甘草、桔梗、佛耳草、橘红、当归、炮姜、生姜。干咳无痰：可用逍遥散，后以清燥救肺汤。1/25/202549咳嗽方桂枝加厚朴杏仁汤。小柴胡加杏仁、桔梗、枳壳。胃咳===“腹满而喘病在胃”，心下痞塞，胁下坚满，大便秘结，频发咳嗽，各药无效----大柴胡汤下之。酒湿咳嗽===酒客秋末冬初咳嗽兼见胸背胁腹挛紧而恶寒----桂姜草枣黄辛附汤。1/25/202550肾燥脾湿咳嗽===上咳下利，胃纳不振----黑地黄丸（苍朮、熟地黄、五味子、干姜、枣肉。喻嘉言：此方以苍朮为君，地黄为臣，五味为佐，干姜为使。治脾肾两脏之虚，而去脾湿，除肾燥，两擅其长，超超元箸。视后人之脾肾双补，药味庞杂者，相去不远耶）。小便遗多，为肺气不能下及===加五味子10粒，合甘草、干姜益肺气、摄下焦。有咳嗽数月，时好时作，用发散药，临时好转，数日又发，用补中益气汤加减。若见咳嗽即发散，常愈散愈虚。1/25/202551经验外感咳嗽---宜宣肃肺气、疏散外邪，此直接治肺之法。忌用敛肺、收涩之剂。止咳汤（白前、前胡、杏仁、甘草、荆芥、防风、连翘、贝母、桔梗、芦根。寒甚加苏叶；热甚加麻黄、石膏）。止嗽散也有殊效。六安煎（半夏9g、陈皮4g、云苓6g、甘草3g、杏仁3g、白芥子2g）也妙。1/25/202552（内伤）咳嗽----治脾以“培土生金”，或治肾以“金水相生”，或治肝以防“木火刑金”，此为间接治肺之法，忌用宣肺散邪。痰咳在脾，用六君子汤加枳壳、苏子，或异功散加贝母、白前。久咳在肾，长期久服河车大造丸。1/25/202553干咳痰粘不爽（非燥咳）---润肺汤---沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳。咳甚而喉痒加橘红；痰多咳甚加杏仁、贝母；喘者加瓜蒌仁。1/25/202554其