中心静脉置管并发症预防及处理

中心静脉置管并发症的防止及处理中心静脉置管适应症和禁忌症重要用途监测中心静脉压，用于判断循环容量和心功能指导静脉输液、给药、进行循环支持静脉高营养治疗经静脉抽血、抽空气、急症血液透析插入肺动脉导管测肺动脉楔压（PCWP）、心排量安顿起搏器适应症多种严重多发伤、严重烧伤、重大手术、循环衰竭、大量输血输液、需长时间输液及肠外营养支持等等禁忌症下述状况请慎用收缩血压>200mmHg凝血功能障碍上腔静脉梗阻或损伤严重呼吸困难、肺气肿或肺尖有肺大泡有气胸、血胸或颈部已经有血肿颈部手术穿刺部位有感染病人躁动不配合或无法保持有效体位极度消瘦或肥胖颈部静脉解剖中心静脉穿刺常见途径颈内静脉（前路、中路、后路）锁骨下静脉（锁骨上和锁骨下）颈外静脉（进入锁骨下静脉呈锐角且有静脉瓣）其他静脉（股静脉、大隐静脉、贵要静脉）常见并发症（防止及处理）经皮穿刺置入中心静脉导管是盲目性的操作，创伤性损害又难完全防止。一旦操作失误或管理不妥，会导致多种严重并发症，甚至致命。据记录，中心静脉置管并发症发生率在15%左右，发生率最高是感染（5-26%），另一方面是血栓形成（2-26%），机械损伤如血肿、血胸及气胸发生率较低（5-19%），最低是空气栓塞。心包填塞70%发生在置管后数小时或数日，死亡率78%。临床体现：突发紫绀，面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后或上腹部疼痛、呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远。处理：①立即中断输液②减少输液袋高度，运用重力尽量吸出心包内血液或积液，并慢慢拔出导管。③病情未缓和，考虑做心包穿刺并严密观测病情防止：合适硬度导管，导管置入不要过深，严格固定防止移动，常常回抽观测有无回血，有怀疑造影气胸常见并发症（锁骨下发生率2%-10%）临床体现：当穿刺难度大，穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音减低。处理：严重时胸腔闭式引流，正压通气时注意张力性气胸。防止：选择更好的穿刺途径（颈内静脉），咳嗽病人要注意，穿刺防止过深。血胸、水胸穿刺过程将静脉或锁骨下动脉扯破或穿透，同步又刺破胸膜。临床体现：症状出现较慢，但伴随输液量增长或出血较多，患者会出现胸闷胸痛，呼吸困难。处理：一旦明确，因立即拔出导管并胸腔闭式引流，胸片有助于诊断。防止：穿刺不顺利，置管有阻力或液体不畅通，不要强行置管或挤压输液。空气栓塞常在取下注射器，准备置入导丝前1-2秒内有大量空气经穿刺针进入血管。试验证明当压差有5cmH2O时，14G针孔每秒可以进入100ml空气，足以致命。临床体现：多数患者起病急骤，忽然出现烦躁不安，极度恐惊，呼吸困难，紫绀，剧烈的胸、背部疼痛，心前区压抑感，并迅速陷入严重休克状态。体检时。患者的脉搏细弱、甚至触不到；血压下降，甚至难以测出。处理及防止：立即头低脚高左侧卧位，可以从颈内静脉导管回抽血液，吸氧或高压氧治疗。防止最重要就是穿刺体位要头低位（心功能不全病人慎用），使用封闭导丝置入装置（蓝空针或Y型接头）血肿穿刺过程损伤动脉几率8.5%-23%临床体现：颈部肿胀，严重时气管移位压迫气管，患者出现呼吸困难，长时间压迫也许导致臂丛神经损伤。处理：发现误伤动脉，立即退针并持续压迫不小于5min。严重影响呼吸时，要维持气道畅通必要时紧急气管插管。防止：熟悉解剖，穿刺防止过深，逐渐进针（保持负压），不要一步到位。已经误伤动脉时，原则上放弃该部位的穿刺，不要反复穿刺，可考虑颈外静脉途径。感染导管留置时间过长可引起血栓性静脉炎，导管尖细菌培养阳性率0-39.8%，与操作者无菌技术及反复穿刺有有关性。中心静脉导管有关感染是指导管所致全身或局部感染的统称，占医院感染60％以上。临床体现及处理：当出现不明原因寒战、发热、白细胞数升高，局部压痛和炎症，应考虑拔除导管并作培养。防止：无菌操作，提高穿刺成功率，每日局部消毒更换敷贴。导管有关性血栓总发生率在2-26%，股静脉置管血栓发生率在21.5%，锁骨下是1.9%，颈内静脉血栓发生率是锁骨下的四倍。最新的数据显示，中心静脉导管有关性深静脉血栓的发生率比我们想象的要高。在不同人群因危险原因是不一样的。在血液系统疾病患者中，中心静脉导管有关性深静脉血栓的发生率为74％，而在一般成年癌症患者其发生率为30％～60％，小朋友的发生率则为50。中心静脉导管有关性深静脉血栓的发生率尽管高得惊人，不过以无临床症状为主，有临床症状的平均为5％，甚至更低，而深静脉血栓最危急的并发症一肺栓塞的发生率也低，不过尸检中肺栓摩却高达50％。有报道的因导管血栓形成死亡的病例也越来越多。临床体现：中心静脉导管有关性深静脉血栓形成约有95％为无临床症状，仅5％有临床症状，如出现疼痛，输液不畅通，甚至堵塞。发生肺栓塞的为有症状的15％～25％，体现为胸闷，胸痛，不名原因呼吸困难，晕厥，烦躁不安甚至频死感，咳嗽心悸。查体：呼吸急促，发绀，可闻及哮鸣音或湿啰音，可有肺不张的症状。处理：对于管内血栓提议频繁用少许的生理盐水，肝素(肝素钠制止中心静脉导管堵塞的作用是一定的)或尿激酶轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽吸，不可强行冲管，以免发生松脱的血拴进入静脉形成血管栓塞，引起严重的并发症。研究表明当中心静脉导管发生管腔血栓完全堵塞导管时，可以用0.4单位瑞替普酶浸润血栓，研究发目前：30min，60min，90min，120min的累积导管再通率为66.9%，88.5%，94.7%，94.7%。防止：首先应选择对的的穿刺途径以及导管的大小和型号，严格遵照无菌操作原则，纯熟的穿刺技术可减少穿刺的次数以减少血栓形成的发生率。穿刺成功后，输液，抽血的前后都应当使用少许肝素生理盐水冲管，虽然这样做司以减少导管功能性障碍的发生率，不过并不能减少血管外深静脉血栓形成的发生率抽取稀肝素水5ml正压封管，封管液余1ml时边推边退针，以保持管内正压，防止导管末端形成血栓。当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000u／ml3～5ml封管3～5h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。采用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续12h左右，因此两个管头要交叉使用以减少血凝。其他并发症：臂丛神经损伤，心律失常，导管扭曲打折、断裂。发生率低，与操作者的不规范操作有一定关系，可以防止。目前，多数机械损伤导致的并发症重要与颈内静脉穿刺的盲目性有极大关系，也是导致医